第三節(jié) 辨證 一看舌： 1.定邪氣： 膩：濕、痰、食苔白膩：無(wú)熱 苔黃膩：有熱 （濕熱、痰熱、食積化熱） 2.定瘀血：舌紫暗，瘀斑瘀點(diǎn) 3.定寒熱：舌紅為熱舌紅苔少：陰虛火旺舌紅苔黃：里熱亢盛二看脈 1. 定表里：?。罕碜C。浮緊（風(fēng)寒），浮數(shù)（風(fēng)熱） 2. 定氣滯：弦：肝氣郁結(jié)弦數(shù)（肝火） 3.定血瘀：澀 4. 定痰濕食：滑：痰濕，食積 滑數(shù)：濕熱，痰熱，食積化熱濡：濕 濡數(shù)：濕熱 5. 定寒熱：遲緊：寒 數(shù)：熱。洪數(shù)（實(shí)熱）；細(xì)數(shù)（陰虛內(nèi)熱） 再找定位 心：血脈和神志：心悸怔忡，失眠健忘，胸悶胸痛，口舌生瘡 肝：情志和循行部位：情志不舒、太息、目赤口苦，頭痛眩暈，兩脅脹痛、巔頂，乳房， 胸肋，少腹，會(huì)陰 脾：飲食：食少，納呆，腹脹，便溏 肺：咳痰喘+衛(wèi)外：咳嗽喘息，容易感冒，鼻塞流涕腎：腰膝酸軟 胃：脘，惡心嘔吐，反酸嘈雜，噯氣呃逆膀胱：尿頻，尿急，尿痛 膽：善驚易恐 一、八綱辨證 八綱辨證：陰陽(yáng)，虛實(shí)，表里，寒熱表里辨證辨別病位 寒熱辨證疾病性質(zhì)虛實(shí)辨證邪正盛衰 陰陽(yáng)為總綱：表、熱、實(shí)證屬陽(yáng)，里、寒、虛證屬陰。 （一）表證、里證的臨床表現(xiàn)、相互關(guān)系及辨證鑒別要點(diǎn) | 病位 | 常見(jiàn)兼證 | 舌脈 | 鑒別要點(diǎn) | 表證 | 衛(wèi)表肌膚 | 頭身疼痛，鼻塞 | 苔薄白，脈浮 | 惡寒發(fā)熱，脈浮為表 證 | 里證 | 內(nèi)在臟腑 | 相關(guān)臟腑癥狀 | 苔黃，脈數(shù)或沉滑 |
（二）寒證、熱證的臨床表現(xiàn)、相互關(guān)系及辨證鑒別要點(diǎn) 寒證與熱證：辨別疾病性質(zhì) 寒證 | 怕冷 | 面白 | 不渴，或渴喜飲熱 | 尿清便溏 | 舌淡苔白，脈遲或 緊 | 熱證 | 發(fā)熱 | 面紅 | 口渴喜飲冷 | 尿黃便干 | 舌紅苔黃，脈數(shù) |
（三）虛證、實(shí)證的臨床表現(xiàn)、相互關(guān)系及辨證鑒別要點(diǎn) 虛證與實(shí)證：辨別邪正盛衰 | 病程 | 聲音氣息 | 疼痛 | 舌脈 | 虛證 | 久病內(nèi)傷，病程長(zhǎng) | 聲低息微 | 疼痛喜按 | 舌嫩，苔少或無(wú)苔，脈虛 | 實(shí)證 | 新病外感，病程短 | 身高息粗 | 疼痛拒按 | 舌老，苔厚膩，脈實(shí) |
| 臨床表現(xiàn) | 辨證要點(diǎn) | 氣 虛 證 | 神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦＃?/span>自汗，活動(dòng)時(shí)諸癥加劇， 舌淡，脈虛無(wú)力 | 神疲乏力、自汗 | 血 虛 證 | 面色萎黃或面白無(wú)華，唇甲色淡，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠?/p> 手足麻木，月經(jīng)量少或經(jīng)閉，舌淡，脈細(xì)無(wú)力 | 面白無(wú)華、唇甲色淡 | 陰 虛 證 | 形體消瘦，午后潮熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，口干咽燥， 眩暈失眠，尿黃便秘，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) | 顴紅潮熱盜汗，舌紅少苔，脈 細(xì)數(shù) |
陽(yáng) 虛 證 | 畏寒肢冷，面白無(wú)華，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便 清長(zhǎng)，大便溏泄，舌淡胖嫩，苔白，脈沉弱或細(xì)遲 | 畏寒肢冷 |
例題·A 某男，30 歲。發(fā)熱喜涼，面紅目赤，伴有口臭，牙齦腫痛，大便干燥，小便短赤，舌紅，
苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)辨證是 A.實(shí)熱B.虛熱 C.虛實(shí)錯(cuò)雜 D.實(shí)寒 E. 里寒表熱 【答案】A 【解析】實(shí)熱證的臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于發(fā)熱，牙齦腫痛，大便干燥，小便短赤，舌紅，苔黃， 脈數(shù)等以癥狀表現(xiàn)亢盛為辨證要點(diǎn)。 二、臟腑辨證 （一）心病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 證型 | 相同癥狀 | 不同癥狀 | 舌脈 | 心氣虛 | 心悸，氣短，自汗，活動(dòng)或勞累后加重 | 神疲乏力，氣短，動(dòng)則尤甚 | 舌淡苔白，脈弱 | 心陽(yáng)虛 | 形寒肢冷，面色蒼白 | 舌淡，脈細(xì)弱或結(jié)代 | 心陽(yáng)虛脫 | 冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清， 口唇青紫 | 脈微欲絕 | 心血虛 | 心悸，心煩，易 | 面色蒼白無(wú)華，唇甲蒼白， | 舌淡，脈細(xì)弱 |
心陰虛 | 驚，失眠，健忘 | 盜汗，五心煩熱 | 舌紅少苔脈細(xì)數(shù) | 心血瘀阻 | 心前區(qū)刺痛，常引左臂內(nèi)側(cè)疼痛，見(jiàn)唇甲青紫，舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀 | 心火亢盛 | 心煩失眠，口舌生瘡，滿面通紅，口渴，舌紅，脈數(shù) |
（二）肺病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) | 證型 | 相同 | 不同癥狀 | 舌脈 | 虛證 | 肺氣虛證 | 咳嗽 | 咳喘無(wú)力，動(dòng)則喘甚，自汗，氣短聲低 | 舌淡，脈弱 | 肺陰虛證 | 干咳，或痰少而粘，盜汗，潮熱 | 舌紅少苔脈細(xì)數(shù) | 實(shí)證 | 風(fēng)寒犯肺 | 咳嗽咯痰 | 惡寒發(fā)熱，痰白清稀有泡沫，清涕 | 苔薄白，脈浮緊 | 風(fēng)熱犯肺 | 惡風(fēng)發(fā)熱，痰黃稠，濁涕 | 舌紅，脈浮數(shù) | 燥熱傷肺 | 干咳或痰少難咯，口鼻咽干燥 | 苔薄少津，脈浮細(xì)而 數(shù) | 痰濁阻肺 | 痰多，色白易咯，胸滿痞悶，嘔惡 | 苔白膩，脈滑 |
（三）脾病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 證型 | 相同 | 不同癥狀 | 舌脈 | 鑒別要點(diǎn) | 脾
氣虛 | 脾 失 健 運(yùn) | 食少腹脹便溏 | 神倦乏力，氣短懶言，四肢無(wú) 力 | 舌淡，苔白，脈 細(xì)弱 | 脾氣虛+ 運(yùn)化 失常 | 脾 虛 下 陷 | 子宮脫垂，脫肛，胃下垂，少 氣懶言 | 舌淡，苔白，脈 弱 | 脾氣虛+ 臟器 下垂 | 脾 不 統(tǒng) 血 | 便血，肌衄，月經(jīng)過(guò)多，崩漏 | 舌淡，脈弱 | 脾氣虛+出血 | 脾陽(yáng)虛 | 腹冷痛，形寒肢冷，四肢不溫 | 舌淡苔白，脈沉 | 脾氣虛+寒像 |
| | | 遲 | | 寒濕困脾 | 胸 痞 泛惡，食少， 頭身困重 | 便溏，口不渴 | 苔白膩，脈遲緩 而濡 | 濕+寒象+脾 | 脾胃濕熱 | 發(fā)熱，口苦，尿少而黃， | 舌紅，苔黃膩， 脈濡數(shù)或滑數(shù) | 濕+熱象+脾 |
（四）肝病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 肝病：（與情緒有關(guān)，抑郁，易怒，脅痛，口苦脈弦） | 臨床表現(xiàn) | 辨證要點(diǎn) | 肝氣郁 結(jié) | 肋脅脹痛，善太息，頭目眩暈，口苦，脈弦，女性月經(jīng)不調(diào) | 肝經(jīng)循行部位脹痛+抑 郁 | 肝火上 炎 | 頭痛眩暈，耳鳴耳聾，面紅目赤，口苦尿黃，舌紅苔黃，脈 弦數(shù) | 肝經(jīng)循行部位見(jiàn)實(shí)火 | 肝陽(yáng)上 亢 | 頭痛頭脹，口燥咽干，兩目干澀，腰膝酸軟，舌紅少津，脈 弦有力 | 肝陽(yáng)亢于上，腎陰虧于下 | 肝陰虛 | 眩暈耳鳴，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈 弦細(xì)數(shù) | 肝病+陰虛 | 肝血虛 | 眩暈耳鳴，口唇面蒼白，爪甲不榮，視力減退，舌淡苔白， 脈弦細(xì) | 筋爪目失去血濡養(yǎng)+血 虛 | 肝膽濕 熱 | 肋脅脹痛，黃疸，小便短赤，或帶下色黃腥臭，舌紅苔黃膩， 脈弦數(shù) | 脅痛+濕熱象 | 寒凝肝 | 少腹冷痛，牽引睪丸，或睪丸下墜，或陰囊冷縮，舌潤(rùn)苔白， | 肝經(jīng)循行少腹繞陰器+ |
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：以抽搐震顫為主癥，屬內(nèi)風(fēng) 證型 | 風(fēng)象 | 兼證 | 舌脈 | 辨證要點(diǎn) | 肝陽(yáng)化 風(fēng) | 眩暈欲仆，肢麻 震顫 | 語(yǔ)言謇澀，猝然昏倒，舌強(qiáng)，半 身不遂 | 舌紅苔膩，脈弦有力 | 肝陽(yáng)亢+動(dòng) 風(fēng) | 熱極生 風(fēng) | 肢體抽搐，角弓 反張 | 高熱，項(xiàng)背強(qiáng)直，神昏，兩目上 翻 | 舌紅苔黃，脈弦數(shù) | 高熱+動(dòng)風(fēng) | 血虛生 風(fēng) | 肢麻震顫，肌肉 瞤動(dòng) | 爪甲淡白，面白，頭目眩暈 | 舌淡少苔，脈弦細(xì) | 血虛+動(dòng)風(fēng) |
（五）腎病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn)腎?。海ㄑニ彳洠?br>
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| 證型 | 相同 | 不同癥狀 | 鑒別要點(diǎn) | 腎陽(yáng)虛 | 腰 膝 酸軟， 頭暈耳鳴 | 形寒肢冷，或陽(yáng)痿不舉，舌淡苔白，脈沉遲或兩 尺無(wú)力 | 腰膝酸軟+虛寒 | 腎陰虛 | 心煩失眠，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔脈細(xì) 數(shù) | 腰膝酸軟+虛熱 | 腎精不足 | 發(fā)落齒搖，男之精少不育，女子經(jīng)閉不孕，小兒 發(fā)育遲緩 | 腰膝酸軟+物質(zhì)基礎(chǔ)不 足 | 腎氣不固 | 小便頻數(shù)清長(zhǎng)，滑精早泄，尿后余瀝，舌淡苔白， 脈細(xì)弱 | 腰膝酸軟+不能固攝 | 腎不納氣 | 咳喘，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，舌淡，脈虛浮 | 腰膝酸軟+咳喘（肺腎 氣虛） |
（六）六腑病變主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 腑病辨證：胃病（胃痛、噯氣、嘔吐、呃逆） 證型 | 臨床癥狀 | 舌脈 | 鑒別要點(diǎn) | 胃寒證 | 胃脘疼痛，遇寒加重，得熱則緩，嘔吐清 水 | 苔白滑，脈沉遲或沉 弦 | 胃痛+寒象 | 胃火證 | 胃脘灼痛，煩渴多飲，消谷善饑，口臭， 牙齦腫痛 | 舌紅苔黃，脈滑數(shù) | 胃痛+熱象 | 食滯胃 | 脘腹脹滿，噯腐吞酸，或矢氣酸臭 | 苔厚膩，脈滑 | 胃脘脹痛，噯腐吞酸 |
腸 | | | | 胃陰虛 證 | 饑不欲食，心煩，干嘔作呃 | 舌紅少苔脈細(xì)數(shù) | 陰虛+饑不欲食 |
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| 大腸病 | 大腸濕熱 | 腹痛下利，里急后重，或便膿血，肛門(mén)灼 熱，尿黃 | 舌紅苔黃膩脈 滑數(shù) | 舌脈 | 大腸液虧 | 大便干燥，難以排出，兼見(jiàn)頭暈，口臭 | 舌紅少津，苔黃 燥 | 大便干+津 虧 | 膀胱 | 膀胱濕熱 | 小便不暢或尿頻，尿澀痛，尿渾濁或砂石 或血尿 | 舌紅苔黃膩脈 滑數(shù) | 尿澀痛+尿 頻 |
大腸?。ù蟊惝惓＃焊篂a，便秘，痢疾） 膀胱?。ㄐ”惝惓＃毫茏C，癃閉） （七）臟腑兼病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 證型 | 臨床表現(xiàn) | 辨證要點(diǎn) | 心肺兩 虛 | 久咳不已、氣短心悸、面色白，甚者可見(jiàn)口唇青紫，舌 淡、脈細(xì)弱。 | 心悸、咳喘+氣虛證 | 心脾兩 虛 | 心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、健忘、食納減少、腹脹、大便溏 瀉、倦怠乏力，舌質(zhì)淡嫩、脈細(xì)弱。 | 心悸失眠、面色萎黃、神疲食 少、腹脹便溏心血虛+脾氣虛 | 心腎不 交 | 虛煩失眠、心悸健忘、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、多 夢(mèng)遺精、潮熱盜汗、小便短赤，舌紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)。 | 失眠，伴見(jiàn)心火亢、腎水虛的 癥狀 | 肺脾兩 虛 | 久咳不已、短氣乏力、痰多清稀、食納減少、腹脹便溏， 甚則足面浮腫，舌淡苔白、脈細(xì)弱。 | 咳喘、納少、腹脹便溏+氣虛 癥狀 |
肝火犯 肺 | 胸脅竄痛、咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血、急躁善怒、煩熱 口苦、頭眩目赤，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。 | 胸脅灼痛、急躁易怒、目赤口 苦、咳嗽 | 肺腎陰 虛 | 咳嗽痰少、動(dòng)則氣促、間或咳血、腰膝酸軟、消瘦、骨 蒸潮熱、盜汗遺精、顴紅，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。 | 久咳痰血、腰膝酸軟、遺精+ 陰虛癥狀 | 肝脾不調(diào) | 胸脅脹痛、善太息、納呆、腹脹、腸鳴、大便稀薄、矢 氣多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲瀉、瀉后痛減，
舌苔白或膩、脈弦數(shù)。 | 胸脅脹滿竄痛、易怒、納呆、腹脹便溏 | 肝胃不 和 | 胸脅脹滿、善太息，胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、嘈雜或 嘔惡，苔薄黃、脈弦。 | 脘脅脹痛、吞酸嘈雜 | 脾腎陽(yáng) 虛 | 畏寒肢冷、氣短懶言、身體倦怠、大便溏瀉或五更泄瀉， 或見(jiàn)浮腫，甚則腹?jié)M膨脹，舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)、脈細(xì)弱。 | 腰膝、下腹冷痛、久瀉不止、 浮腫等+寒證 | 肝腎陰虛 | 肝腎陰虛證臨床常見(jiàn)頭暈?zāi)垦！⒍Q、脅痛、腰膝酸軟、 咽干、顴紅、盜汗、五心煩熱，男子或見(jiàn)遺精，女子或見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，舌紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)。 | 脅痛、腰膝酸軟、耳鳴遺精+ 陰虛內(nèi)熱癥狀 |
例題·A 某男，49 歲。虛煩失眠，心悸健忘，手足心熱，頭暈耳鳴，腰酸夢(mèng)遺，舌紅，無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證是 A. 心 陰 虛 B.心火亢盛C.心腎不交 D.心脾兩虛 E.肝腎陰虛 【答案】C 【解析】心腎不交證臨床常見(jiàn)虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干，腰膝酸軟，多夢(mèng) 遺精，潮熱盜汗，小便短赤，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。一般以失眠、伴見(jiàn)心火亢而腎水虛的癥狀 為辨證要點(diǎn)。 例題·A 某女 5 歲。母親訴患兒飯量比同齡孩子少，但飲水較多，且常說(shuō)口干，平時(shí)容易發(fā)脾氣， 手足心熱，大便偏干小便黃。診察見(jiàn)患兒毛發(fā)皮膚失于潤(rùn)澤，舌紅，舌苔花剝，脈細(xì)數(shù)。中 醫(yī)辨證是 A.脾失健運(yùn) B.脾胃氣虛 C.胃陰不足 D.脾胃濕熱 E.肝胃不和 【答案】C 【解析】口干多飲，納呆食少，皮失潤(rùn)澤，大便偏干，小便短黃，易發(fā)脾氣，手足心熱。 舌偏紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)，辨證為胃陰不足的厭食。 三、氣血津液辨證 （一）氣病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 證型 | 主癥 | 兼證 | 氣虛證 | 少氣懶言，倦怠乏力，舌淡，脈虛無(wú)力 | 自汗，面色無(wú)華，聲低息微 | 氣陷證 | 腹部墜脹，臟器下垂，舌淡，脈弱 | 頭目昏花，少氣倦怠 | 氣滯證 | 腹脹悶痛，婦女乳房脹痛，脈弦 | 善太息，抑郁，易怒，脅痛 | 氣逆證 | 肺氣上逆咳，喘 |
| 胃氣上逆呃逆，嘔吐，噯氣，惡心 | 肝氣上逆頭痛眩暈，易怒，昏厥， |
（二）血病主要證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) | 主要癥狀 | 舌脈 | 血虛證 | 面色蒼白或萎黃，口唇甲色淡，頭暈，心悸失眠，手 足麻木 | 舌淡，脈細(xì)無(wú)力 | 血瘀證 | 局部刺痛，拒按，痛處固定不移，夜間加重 | 舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀 | 血熱證 | 心煩躁擾，口干，身熱，夜間為甚，或見(jiàn)出血 | 舌紅絳，脈細(xì)數(shù) | 血寒證 | 疼痛喜暖，得暖則緩，形寒肢冷，婦女月經(jīng)后期，色 暗有塊 | 舌淡，脈沉遲澀 |
（三）氣血同病常見(jiàn)證候的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 證型 | 臨床表現(xiàn) | 舌脈 | 氣滯血瘀證 | 胸脅脹滿走竄疼痛，兼痞塊刺痛拒按 | 舌紫暗或瘀斑，脈弦澀 | 氣血兩虛證 | 少氣懶言，乏力自汗，面白或萎黃，心悸失 眠 | 舌淡而嫩，脈細(xì)弱 | 氣不攝血證 | 氣短乏力，面白，各種出血，血色淡紅，質(zhì) 清稀 | 舌淡，脈軟弱細(xì)微 | 氣隨血脫證 | 大量出血的同時(shí)，兼見(jiàn)面色白，四肢厥冷， 大汗淋漓 | 脈微細(xì)弱 |
（四）津液不足、水腫的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) 1. 津液不足：以皮膚、口唇、舌咽干燥及尿少、便干為辨證要點(diǎn)。 2. 水腫：陽(yáng)水以發(fā)病急，來(lái)勢(shì)猛，先見(jiàn)眼瞼頭面、上半身腫甚為辨證要點(diǎn)；陰水以發(fā)病 較緩，足部先腫，腰以下腫甚，按之凹陷不起為辨證要點(diǎn)。 例題·B A.氣滯血瘀 B.氣不攝血 C.氣隨血脫 D.氣虛血瘀 E.氣血兩虛 某女，57 歲。胸脅脹滿，走竄疼痛，性情急躁，舌紫暗，有瘀斑，脈澀。中醫(yī)辨證是某女，48 歲。月經(jīng)出血量多，大汗淋漓，四肢厥冷，唇舌色淡，脈微細(xì)，中醫(yī)辨證是某女，51 歲。少氣懶言，乏力自汗，面色蒼白，舌淡而嫩，脈細(xì)弱，中醫(yī)辨證 【答案】A、C、E 例題·C 某女，25 歲。月經(jīng)延遲，小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，血色紫暗有塊，經(jīng)行不暢，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，飲食可，二便調(diào)，舌暗，苔白，脈弦。 1. 根據(jù)中醫(yī)診法理論與實(shí)踐，本病例所見(jiàn)小腹脹痛，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛的病機(jī)分析是 A.氣虛 B.氣滯C.血虛 D.血瘀E.氣逆 2. 四診合參，本病例的中醫(yī)辨證是A.氣滯血瘀 B. 陽(yáng)虛內(nèi)寒 C. 瘀血阻絡(luò) |
