三、益氣活血化瘀法治愈胸痹一例

奇納里（美國(guó)人），男，48歲。初診;1972年9月1日。

主訴及病史∶患者到達(dá)廣州后第2天，到各處參觀訪問，甚為勞累。入院前1小時(shí)，于大便過程中突感心前區(qū)壓榨痛，放射至雙上臂，疼痛持續(xù)不減，冒冷汗，面色蒼灰，無(wú)發(fā)紺，神倦，神志清楚，無(wú)惡心噸葉。有眼底動(dòng)脈硬化、膽固醇較高病史，但無(wú)心絞痛史。有潰瘍病史。白細(xì)胞16900/mm3，血沉106mm/h，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶140單位%，血清膽固醇26Omg%。胸部透視;主動(dòng)脈心型，雙肺清晰。心電圖示;急性后壁心肌梗塞。西醫(yī)診斷為①冠狀動(dòng)脈硬化性心、臟病。②急性后壁心肌梗塞伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞。③陣發(fā)性室性期前收縮伴三聯(lián)律.

次日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。

診查;癥見心前區(qū)隱痛，咳嗽，痰多，口于喜熱飲，面色蒼白，脈緩滑，舌有裂紋，質(zhì)嫩有瘀點(diǎn)，苔白滑。

辨證∶為胸痹證，屬心陽(yáng)虛，痰瘀閉阻。

治法∶補(bǔ)心氣、祛瘀逐痰。以溫膽湯加高麗參、田七末。

處方∶竹茹10g法夏10g枳殼6g云苓15g橘紅6g炙甘草5g田七末3g（分兩次沖服）高麗參6g（另燉服）

二診∶入院第3天伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞，呈心源性休克前期狀態(tài)。癥見左胸疼痛，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，四肢逆冷，惡風(fēng)毛豎，脈微弱，舌暗滯有瘀點(diǎn)，舌中有少許灰白苔。為心陰心陽(yáng)兩虛，痰瘀閉阻。補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰，活血除痰。四君子湯合生脈散、失笑散加減。

處方∶西洋參15g（另燉）麥冬6g五味子10g橘紅5g云苓10g炙甘草6g火麻仁12g扁豆花10g枳殼5g田七末3g（沖）蒲黃10g五靈脂10g

3天后去火麻仁、扁豆花，加高麗參6g（另燉）。連服3天。

住院第9天，病情好轉(zhuǎn)，脈弦數(shù)，較前稍有力，舌質(zhì)尚暗（但較前轉(zhuǎn)鮮），中有厚濁苔。上方去枳殼，加竹茹10g，棗仁12g，法夏6g，連服近1個(gè)月。

此后進(jìn)入恢復(fù)期，各癥好轉(zhuǎn)，無(wú)自覺不適，精神、食欲亦好，二便如常，脈緩、間有結(jié)象，舌質(zhì)紅潤(rùn)、仍有少許裂紋，苔薄白。補(bǔ)氣健脾，佐以除痰導(dǎo)滯。

處方;高麗參10g（另燉）白術(shù)15g云苓12g炙甘草6g黃芪15g枳殼5g懷山18g桔梗10g雞內(nèi)金10g

上方藥連服約1個(gè)月后出院。1年后患者愛人再度來(lái)院表示感謝，并謂患者出院后情況一直良好。

【按語(yǔ)】心肌梗塞，多由冠心病發(fā)展而致的危重疾病，病理機(jī)制多為心絡(luò)閉阻不通，致使心之氣血亂逆，危在旦夕之間。此病本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為心陽(yáng)虛，心陰虛，或陰陽(yáng)俱虛;標(biāo)實(shí)或?yàn)轲?，或，為痰，或，為痰瘀互見。根?jù)筆者的臨床觀察，心肌梗寒以痰瘀閉阻最為多見。

心肌梗塞的發(fā)生，是標(biāo)病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應(yīng)著眼于"通"，心脈得通，病才得愈。筆者通過臨床實(shí)踐體會(huì)到，痰瘀閉阻與正氣，內(nèi)虛常同時(shí)并見，并且互為因果，息息相關(guān)。所以通法與補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則。"通"，有芳香開竅、宣痹通陽(yáng)、活血化瘀等法;"補(bǔ)"，有補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)陰等法。臨床是先通后補(bǔ)，還是先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或補(bǔ)多通少，或一通一補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補(bǔ)虛，而忽視疏導(dǎo)痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，筆者祛痰喜用溫膽湯加減，溫膽湯能除痰利氣，條達(dá)氣機(jī)，方中不用枳實(shí)而用枳殼者，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。補(bǔ)氣喜選用黃芪、五爪龍（即五指毛桃根），甚者加人參。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或云南白藥之保險(xiǎn)子。兼陰虛者可合生脈散，兼高血壓加珍珠母、草決明等，兼脾虛者合四君子湯，隨證加減，靈活運(yùn)用。

四、溫陽(yáng)利水、益氣養(yǎng)陰安神法治愈心悸水腫一例

某女，40歲。

主訴及病史∶患者少年時(shí)患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，20歲時(shí)發(fā)現(xiàn)有風(fēng)濕性心臟病。30歲有孕，生產(chǎn)

時(shí)出現(xiàn)心衰，10年來(lái)心悸、氣促、水腫反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)診治不能完全緩解。此次復(fù)發(fā)急重，于1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時(shí)患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續(xù)，咳咯白色泡沫痰，便量少。下半身水腫。神清倦怠。急重病容，喘促聲怯，強(qiáng)迫半坐臣位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實(shí)音，呼吸音消失;其余肺野可聞少量干濕啰音。心尖搏動(dòng)彌散，心前區(qū)可捫及不規(guī)則搏動(dòng)，有貓喘;心界向左下擴(kuò)大，可聞及四級(jí)收縮期雜音、三級(jí)舒張期雜音，心律不規(guī)則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩不清，下界于右肋下4cm可捫及，質(zhì)中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脾于左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能∶除血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶160單位外，其余均正常。X線∶心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，搏動(dòng)不規(guī)則，右胸腔中等量積液。心電圖∶快速房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動(dòng)圖∶二窄加二漏，全心各房室均擴(kuò)大。

入院后，中藥曾用真武湯加丹參，每日1劑。西藥先后用過西地蘭、地高辛、心得安、多巴胺、雙氫克尿塞、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶堿、青霉素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請(qǐng)余會(huì)診。

診查∶除上述見癥外，舌淡胖暗，苔薄白，脈促，沉細(xì)無(wú)力。

辨證∶此為心痹悸喘水腫證。參考西醫(yī)診斷所見肝脾腫大、右胸腔積液，為兼病瘤痕、懸飲。

治法;病情復(fù)雜，形勢(shì)危急。四診合參，可知五臟俱病，標(biāo)證實(shí)而本大虛，概括起來(lái)為痰、瘀、毒、虛。治療上應(yīng)從這四方面扶正祛邪，隨變隨應(yīng)，方能救治患者渡過難關(guān)。

處方一;高麗參注射液2ml加50%葡萄糖40ml，靜注，每日1～2次;或每日燉服紅參10g。

處方二;熟附子15g白術(shù)20g茯苓15g生姜3片白芍12g桂枝12g炙甘草9g黃芪30g防己15g丹參30g

每日1劑，上午水煎服，下午復(fù)渣再煎服。并暫停西藥。

二診∶病者經(jīng)用上方藥7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天后住院醫(yī)生加用復(fù)方丹參注射液4ml，肌注，每日2次）后，小便量每天增至2000ml以上，水腫逐漸消退，手足轉(zhuǎn)暖，精神較佳，每餐能進(jìn)食一小碗飯，心悸、氣促、肝區(qū)痛等也明顯減輕，可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢(mèng)多，覺心煩，心率90次/分;心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細(xì)數(shù)促、較前有力。此為胃氣漸復(fù)，陽(yáng)氣能抵達(dá)四末，溫化膀胱，病有轉(zhuǎn)機(jī)，預(yù)后有望，但因利水過偏，漸現(xiàn)心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽(yáng)利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神藥。

處方∶黨參30g麥冬12g五味子9g白術(shù)15g茯苓20g白芍15g桂枝6g棗仁20g黃精20g丹參30g

每日1劑。另參須15g，每周燉服2～3次。

在調(diào)理上，教導(dǎo)病人思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中?？尚辛λ芗暗幕顒?dòng)和鍛煉，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強(qiáng)抗病能力。

病人離院后遵上方加減服藥，并按法調(diào)理。1個(gè)月后隨訪，心率減慢至80次左右，仍房顫，水腫全消退。病情較穩(wěn)定，可從事較輕的家務(wù)勞動(dòng)。

【按語(yǔ)】本案患者正氣內(nèi)虛，腠理空疏，致使風(fēng)寒濕氣雜至侵犯而成痹;"脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心"，心系受病，血脈失主，五臟失養(yǎng)，虛之更虛，致使水濕內(nèi)停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導(dǎo)致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉(zhuǎn)直下，若處理不當(dāng)，

隨時(shí)有陰陽(yáng)離決的危象發(fā)生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下癮痕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結(jié)之征象。故本案之心悸，實(shí)由心陽(yáng)衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡(luò)所致;水腫（痰飲），為脾腎陽(yáng)虛、土不制水、腎虛水泛而成;咳喘，是與正氣，虛弱，寒水射肺，腎不納氣，有關(guān);至于瘢疲，乃屬心脾陽(yáng)氣不足、無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，加之水濕不運(yùn)，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來(lái)，本案為本大虛而標(biāo)實(shí)盛。本虛，從五臟病變來(lái)看，以心脾腎為重點(diǎn)，從陰陽(yáng)來(lái)看是以陽(yáng)虛為主，而且達(dá)到心脾腎陽(yáng)氣，欲脫的危重階段。標(biāo)實(shí)，為邪毒不解，成瘀成，痰，血瘀、痰飲交結(jié)難解，外阻經(jīng)脈，內(nèi)迫臟腑。

治療必須權(quán)衡標(biāo)本的輕重程度而有所側(cè)重，適當(dāng)兼顧其他相關(guān)臟腑;瘀血。水飲不可不除，但攻邪不能過急，宜時(shí)刻照顧正氣，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上祛邪;補(bǔ)虛不能純用呆補(bǔ)，否則會(huì)使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽(yáng)氣。繼而用真武湯為基礎(chǔ)，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實(shí)踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強(qiáng)溫壯心陽(yáng)之力，且寓芩桂術(shù)甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經(jīng)絡(luò)之水濕，且與白術(shù)、生姜、甘草組成益氣，健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共熔數(shù)方于—爐;更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以強(qiáng)心、擴(kuò)張腎血管以利尿和減低血液粘稠度、疏通微循環(huán)等作用。經(jīng)第一階段治療，心陽(yáng)振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉(zhuǎn)暖，肝區(qū)痛減;腎陽(yáng)漸復(fù)，膀胱氣，化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平;脾陽(yáng)升發(fā)，胃氣恢復(fù)，故胃納改善。但由于利水過快，未注意"中病即止"的原則，致使心陰更顯不足，而出現(xiàn)失眠、夢(mèng)多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細(xì)等證候。由于病機(jī)已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽(yáng)利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神之品，意在調(diào)平陰陽(yáng)，氣血兼顧，標(biāo)本同治。藥證相合，使病者脫離險(xiǎn)境而出院。