導(dǎo) 語

門冬胰島素30案例分享1例。

一、病例資料

患者女性，57歲。因多飲多尿多食10年，加重伴體重減輕6個(gè)月，心悸大汗1個(gè)月為主訴入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲，多尿，多食，伴乏力，遂至我院內(nèi)分泌科門診就診，查空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）10.9mmol/l，糖化血紅蛋白8.5%，診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍0.5g日三次口服，血糖控制尚可。

6個(gè)月前上述癥狀加重，伴隨體重明顯下降，1個(gè)月內(nèi)體重下降6公斤，血糖控制不佳入院治療。查FPG 15.1mmol/l，餐后血糖（postprandial glucose，PPG）20.5mmol/l，糖化血紅蛋白11.2%，給予諾和靈?30R 20U日兩次早晚餐前30分鐘皮下注射，并聯(lián)合二甲雙胍0.5g日三次口服，血糖控制良好后出院。

出院后因自測(cè)午餐后血糖升高，15-20mmol/l左右，自行加用諾和靈?30R 10U午餐前皮下注射，近1個(gè)月經(jīng)常出現(xiàn)夜內(nèi)心悸大汗，偶伴有一過性黑矇，進(jìn)餐后好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。為調(diào)整胰島素治療方案再次入院。目前降糖方案為：諾和靈?30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射，二甲雙胍0.5g日三次口服。

既往史：否認(rèn)既往高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史無輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

家族史：兩個(gè)姐姐均患有糖尿病。否認(rèn)吸煙飲酒史。

查體：身高160cm，體重61kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.8kg/m2，腰圍82cm，臀圍106cm，腰臀比0.77，血壓132/85mmHg。神清語明，查體合作。周身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心音純，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。

實(shí)驗(yàn)室檢查：FPG 9.2mmol/l，早餐后2h血糖11.3mmol/l，糖化血紅蛋白8.7mmol/l，空腹C肽0.5ng/mL，2兩饅頭餐餐后1hC肽1.2 ng/mL，2hC肽1.6 ng/mL（胰島功能下降）；尿常規(guī)提示尿酮體（-），尿蛋白（+），尿微量白蛋白/尿肌酐256mg/g，尿蛋白定量0.89g/24h；血肌酐89umol/l，估算腎小球?yàn)V過率62.15mL/（min.1.732），血脂檢查提示甘油三酯2.45mmol/L，總膽固醇6.41mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.14mmol/l。甲狀腺功能正常，糖尿病相關(guān)自身抗體檢測(cè)陰性；心電圖提示竇性心律，心率80次/分；眼底照相檢查診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變（I期）。入院當(dāng)日（患者下午入院，當(dāng)日已應(yīng)用午餐前胰島素）監(jiān)測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)晚餐前血糖4.1mmol/l，晚餐后2h血糖6.2mmol/l，睡前血糖4.9mmol/l，凌晨3時(shí)血糖3.5mmol/l。

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變I期，糖尿病腎?。–KD2期），高脂血癥。

二、初步分析

中年女患，體型中等，糖尿病病史10年，合并多個(gè)糖尿病慢性并發(fā)癥。近半年來因多飲多尿多食體重減輕6個(gè)月，開始應(yīng)用諾和靈?30R胰島素治療，后因出院后自行增加午餐前胰島素皮下注射，導(dǎo)致心悸大汗，進(jìn)餐后癥狀好轉(zhuǎn)。且血糖控制不佳，頻發(fā)低血糖，血糖波動(dòng)較大。

根據(jù)目前情況可選擇的治療方案如下：

1、增加口服降糖藥物種類；

2、改為基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素（3短1長(zhǎng)）強(qiáng)化治療？

3、預(yù)混胰島素類似物2-3次/天皮下注射？

4 、應(yīng)用胰島素微量泵治療？

三、診治經(jīng)過

分析患者目前治療方案：諾和靈?30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射，二甲雙胍1.5g/天；考慮該方案導(dǎo)致患者下午及夜內(nèi)低血糖情況考慮停用午餐前胰島素，但停用午餐前胰島素又會(huì)出現(xiàn)午餐餐后血糖升高情況，由于患者目前胰島素功能較差，單純添加午餐口服降糖藥物難以使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，故加用降糖藥物并不是第一選擇。

針對(duì)患者目前血糖情況可考慮改為基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素（3短1長(zhǎng)）強(qiáng)化治療，但是由于考慮長(zhǎng)期應(yīng)用兩種胰島素及日四次注射，從患者操控性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件考慮不適合。

針對(duì)胰島素微量泵治療，向患者交代胰島素泵及定期更換管路的費(fèi)用，患者因經(jīng)濟(jì)原因暫不接受。

故考慮到降糖方案的簡(jiǎn)單便利、經(jīng)濟(jì)性、操控性等原因，采用了優(yōu)化胰島素降糖方案為：門冬胰島素30日三次餐前即刻皮下注射，對(duì)空腹血糖及三餐后血糖兼顧，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)單一一種胰島素注射裝置解決一天血糖問題，操控性加，方案簡(jiǎn)單便利，容易使患者接受，且費(fèi)用上較日四次強(qiáng)化治療及胰島素泵治療均明顯降低，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。故將降糖方案改為門冬胰島素30早16U 午4U 晚16U餐前皮下注射，二甲雙胍改為2.0g/天。住院期間血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見表1。

出院后隨訪，4周后患者FPG5-6.8mmol/l，PPG8-10mmol/l，降糖方案改為門冬胰島素30早14U午6U晚12U餐前皮下注射，二甲雙胍緩釋片1.g/次，日兩次口服。患者無心悸大汗黑曚等低血糖反應(yīng)出現(xiàn)?；颊邔?duì)當(dāng)前治療方案非常滿意，監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)診。

四、案例點(diǎn)評(píng)

糖尿病是臨床最常見的內(nèi)分泌代謝疾病之一，危害較大，影響患者的身心健康，現(xiàn)在已經(jīng)成為威脅人類身體健康的疾病之一。因此，采取有效的治療措施，幫助患者控制血糖，改善癥狀，具有重要意義?；颊唛L(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，不但會(huì)損傷心腦腎血管，神經(jīng)等器官，還對(duì)患者造成慢性損傷，引起器官功能障礙，出現(xiàn)一系列的心腦血管疾病，發(fā)病后要及時(shí)治療，以防出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥，威脅患者健康^【1】。

該患者為中年女性，2型糖尿病病史10年，糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變I期，糖尿病腎?。–KD2期），高脂血癥。應(yīng)用二甲雙胍與諾和靈?30R后血糖控制不佳，主要體現(xiàn)在午餐后血糖控制不佳，同時(shí)有胰島素功能明顯衰減，加用午餐前胰島素后出現(xiàn)頻發(fā)低血糖情況，故諾和靈?30R很難滿足該患者血糖控制的需求。

既往多項(xiàng)臨床研究表明，伴隨糖化血紅蛋白增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快，這說明如果想使糖尿病患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，餐后血糖的控制達(dá)標(biāo)尤為重要^【2】，而餐后高血糖是增加糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，伴隨餐后2 h 血糖的長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，心血管事件發(fā)病率和死亡率顯著變多，餐后的高血糖不但使并發(fā)癥發(fā)生率升高，還可加重原發(fā)糖尿病，故控制餐后血糖特別重要。諾和靈?30R 含有70％低精蛋白鋅胰島素混懸液和30％中性胰島素，皮下注射30 min 左右起效，不能很好的模擬胰島素生理性分泌^【3】。諾和銳?30 含70％精蛋白門冬胰島素和30％可溶性速效胰島素門冬胰島素，同諾和靈?30R 相比，主要是把人胰島素的脯氨酸替換成天門冬氨酸，改變了胰島素和苷酸酶之間穩(wěn)定節(jié)骨的效果，增加胰島素分子的排斥，從而有利于降低胰島素聚集，解離為單體，用藥后吸收快，起效時(shí)間短，不容易結(jié)晶，也可以增強(qiáng)胰島素的濃度，降低患者的飯后血糖，使得皮下注射起效速度更快，達(dá)到最大濃度時(shí)間平均是諾和靈?30R 的一半，因此可以更好的模擬人生理胰島素的分泌。并且控制餐后血糖升高的門冬胰島素可以快速回復(fù)到正常水平，門冬胰島素注射液可以迅速見效，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，又在短時(shí)間內(nèi)回落，從而降低血糖值，且該藥物用藥后安全性較高，不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，尤其是可以減少夜間低血糖的發(fā)生。該病例再次對(duì)雙時(shí)相門冬胰島素30 對(duì)血糖的控制優(yōu)于人預(yù)混胰島素30R 這一結(jié)論進(jìn)行了證實(shí)，糖化達(dá)標(biāo)率更好，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率更低，利于控制糖尿病合并其它疾病的發(fā)生。在使用上門冬胰島素30 餐前立即注射較諾和靈?30R 需餐前30 min 注射則更為方便，患者的依從性更佳。相比于人預(yù)混胰島素，門冬胰島素用藥更為靈活，可以日三次皮下注射^【4】，尤其對(duì)于午餐后血糖控制不佳的患者，門冬胰島素30可以增加午餐前胰島素劑量，在有效控制餐后血糖的同時(shí)，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，這是人預(yù)混胰島素望塵莫及的。

綜上所述，對(duì)于中老年2型糖尿病的患者，采取門冬胰島素30 注射液(諾和銳?30)治療，效果顯著，可以有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，安全性較高，不良反應(yīng)少，注射靈活便利，且兼具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，值得在今后患者的治療過程中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

【1】中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2021;13(4):315-409.

【2】Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract.2007;77:280-285.

【3】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 藥品評(píng)價(jià). 2016;13(9):5-11.

【4】 高凌. 藥品評(píng)價(jià). 2017;14(15):14-17,64.

病例作者：楊琳  中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛

點(diǎn)評(píng)專家：張薇  中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛