中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

中華糖尿病雜志, 2020,12(02): 73-75.

本管理建議旨在加強(qiáng)糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者的科學(xué)管理，改善預(yù)后。住院糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者可根據(jù)病情制定相應(yīng)的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略。輕型和普通型患者，建議采取嚴(yán)格或一般的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)用皮下注射 胰島素治療；重型或危重型患者，建議采取相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)（空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~13.9 mmol/L），采用靜脈胰島素輸注治療。對(duì)糖尿病非住院患者，建議加強(qiáng)自我管理。

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例診斷為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的患者。重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎(chǔ)疾病的中老年患者，而糖尿病是其中常見的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)近期新冠肺炎病例報(bào)道，其中12%~20％合并糖尿病，提示糖尿病患者極有可能是新型冠狀病毒的更易感人群。

糖尿病與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發(fā)生密切相關(guān)。2003年急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，SARS）糖尿病患者死亡率、收入重癥監(jiān)護(hù)室及需要機(jī)械通氣治療率是非糖尿病患者的3.0~3.3倍[3,4]；2009年因甲型H1N1流感收入重癥監(jiān)護(hù)室治療的糖尿病患者人數(shù)是非糖尿病患者的4.29倍[5]；糖尿病也是2014年爆發(fā)的中東呼吸綜合征冠狀病毒感染發(fā)展成重癥病例的高危因素[5]。糖尿病患者常存在CD3+T細(xì)胞減少、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例失調(diào)、自然殺傷T細(xì)胞活性下降等免疫功能異常，機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降[6]，因此，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。另一方面，病毒感染后糖尿病病情可能進(jìn)一步加重，SARS冠狀病毒的功能性受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）在胰島中同樣表達(dá)，感染期間病毒可能通過該受體破壞胰島，加重糖尿病[7]，加劇病情進(jìn)展。新型冠狀病毒也能利用ACE2進(jìn)入細(xì)胞從而感染[8]。病毒感染可能與糖尿病相互影響，導(dǎo)致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。

針對(duì)新型冠狀病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，目前尚未有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[9]及中國住院患者血糖管理專家共識(shí)[10]，參照新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）[11]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)針對(duì)糖尿病或高血糖合并新冠肺炎患者做如下建議。

住院成人糖尿病或高血糖患者血糖管理建議遵循的原則

一、入院時(shí)評(píng)估病情

1．檢測血糖和（或）糖化血紅蛋白、 尿酮體。

2．判斷發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。

3．評(píng)估入院前糖尿病治療方案，包括年齡、是否存在其他器官功能不全及心腦血管疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食等情況。

二、對(duì)血糖管理的目標(biāo)分層（表1）

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表1

住院糖尿病患者的血糖管理目標(biāo)分層（mmol/L）

1．年輕、新診斷或病程較短，無慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，發(fā)生低血糖的低危人群，控制目標(biāo)嚴(yán)格。

2．高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，控制目標(biāo)寬松或一般。

3．新冠肺炎重癥或危重癥患者，控制目標(biāo)寬松。

4．若患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，建議根據(jù)臨床情況及合并癥予以個(gè)體化控制目標(biāo)。糖尿病病程≥15年、存在無感知性低血糖病史、全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖、有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)?。ㄈ绺文I功能不全）的患者為低血糖高危人群。

三、血糖管理的治療原則與措施

（一）治療原則

1．首選胰島素治療：（1）輕型和普通型患者：建議皮下注射胰島素，采用三短一長強(qiáng)化胰島素治療方案，基礎(chǔ)量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，可按0.1~0.2 U·kg－1·d－1計(jì)算；餐時(shí)胰島素根據(jù)患者進(jìn)餐情況及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。（2）重型或危重型患者：建議持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整胰島素劑量。（3）其他：若存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)靜脈胰島素治療，同時(shí)積極補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，具體方案參照下文中糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）治療。

2．若患者臨床狀況較穩(wěn)定，進(jìn)食規(guī)律，可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。

3．存在嚴(yán)重感染合并低氧狀態(tài)時(shí)，建議暫停使用二甲雙胍治療。

4．糖皮質(zhì)激素使用期間，可使用長效胰島素類似物控制血糖，注意監(jiān)測血糖，如餐后血糖升高，加用餐時(shí)胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

5．胰島素治療期間，建議監(jiān)測三餐前、三餐后2 h和睡前共7點(diǎn)血糖，必要時(shí)加測夜間血糖。

6．糖尿病健康指導(dǎo)。

（二）DKA

1．入院即刻檢測血糖、血酮或尿酮、動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、血 乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī)，了解當(dāng)前糖尿病治療方案，評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無脫水征。

2．積極補(bǔ)液，改善組織灌注：第1小時(shí)輸入生理鹽水，一般成人1.0~1.5 L。隨后補(bǔ)液根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)、 尿量、心功能等情況調(diào)整。第1個(gè)24 h補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量。血糖≤13.9 mmol/L時(shí)，補(bǔ)液改為5％ 葡萄糖溶液。

3．小劑量短效胰島素（生物合成人 胰島素注射液R）輸注方案：（1）小劑量胰島素0.1 U·kg－1·d－1，每小時(shí)檢測血糖，一般每小時(shí)血糖降低3.9~6.1 mmol/L。（2）若第1個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯且脫水已基本糾正后，胰島素劑量可加倍。 （3）當(dāng)血糖降至≤ 13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05 U·kg－1·d－1，使血糖穩(wěn)定在8.0~13.9 mmol/L。

4．糾正電解質(zhì)紊亂：（1）若患者尿量正常，血鉀≤3.5 mmol/L時(shí)即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。（2）若治療前已有低鉀，則尿量≥40 ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療時(shí)必須補(bǔ)鉀。（3）若血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)鉀，待血鉀上升至3.5 mmol/L后再開始胰島素治療。

5．糾正酸中毒：僅針對(duì)pH<7.0的患者適當(dāng)補(bǔ)堿，每2小時(shí)復(fù)查血pH值，直至維持在7.0以上。

6．延長靜脈胰島素治療：部分患者DKA糾正后，胃納欠佳，建議短期內(nèi)繼續(xù)予以靜脈胰島素治療，同時(shí)另一通道給予含葡萄糖的靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整輸入的胰島素速度，恢復(fù)正常飲食后盡快改為皮下胰島素治療。

7．轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療：（1）皮下注射基礎(chǔ)胰島素（長效胰島素類似物）：待患者癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進(jìn)食后，改為皮下注射基礎(chǔ)胰島素。（2）不能正常進(jìn)食者，可僅予以基礎(chǔ)胰島素，劑量參照院外基礎(chǔ)胰島素劑量，或按照0.1~0.2 U·kg－1·d－1計(jì)算。皮下注射基礎(chǔ)胰島素1~2 h后方可停止胰島素靜脈滴注。（3）進(jìn)食主食量不足25 g時(shí)，可暫不予以餐前胰島素。進(jìn)食量增加且規(guī)律，或餐后血糖明顯升高時(shí)，可在三餐前加用短效胰島素或速效胰島素類似物。（4）每日檢測7點(diǎn)血糖，每2~3天調(diào)整1次胰島素劑量；如有低血糖發(fā)生時(shí)，及時(shí)減少胰島素劑量。

（三）高血糖高滲狀態(tài)

1．補(bǔ)液：（1) 24 h總補(bǔ)液量一般為100~200 ml/kg。（2）首先補(bǔ)充生理鹽水，速度與DKA相仿。治療開始時(shí)計(jì)算有效滲透壓，有效滲透壓=2×（Na+濃度＋K+濃度）+ 血糖，其中離子濃度和血糖單位均為mmol/L，調(diào)整補(bǔ)液速度，使?jié)B透壓下降速度為3~8 mOsm·kg－1·h－1。（3）盡量采用靜脈補(bǔ)充生理鹽水聯(lián)合口服或胃管注入清水的形式補(bǔ)液。當(dāng)靜脈補(bǔ)液聯(lián)合胃腸道補(bǔ)液后血漿滲透壓仍>350 mOsm/L，血鈉>155 mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液（如0.45％生理鹽水）； 24 h血鈉下降速度不應(yīng)超過10 mmol/L。

2．小劑量胰島素靜脈輸注：當(dāng)血糖降至16.7 mmol/L時(shí)開始用5％葡萄糖輸注胰島素，胰島素使用原則同DKA。

3．補(bǔ)鉀：原則同DKA

4．轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療：原則同DKA。

四、合并低血糖昏迷

1．停用所有降糖藥物。

2．靜脈推注50％葡萄糖液60 ml，繼而用5%~ 10％葡萄糖持續(xù)靜脈輸注，直至意識(shí)恢復(fù)并保持。

3．監(jiān)測血糖至少3 d。

4．重新選擇較為安全的降糖策略。

五、其他

1．常規(guī)監(jiān)測 血壓，如有條件可測定血脂譜，并予以相應(yīng)治療。

2．出院時(shí)向患者及家屬交代治療方案，教會(huì)其胰島素注射方法，提供相關(guān)醫(yī)療設(shè)備及耗材的信息（如胰島素筆、便攜式血糖儀），對(duì)高低血糖識(shí)別、血糖監(jiān)測等進(jìn)行糖尿病教育。出院1個(gè)月后內(nèi)分泌科?？齐S訪[8]。

對(duì)糖尿病非住院患者在疫情防控期間的建議

1．合理膳食：維持健康體重、少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當(dāng)進(jìn)食水果。

2．適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周共計(jì)約150 min中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（如原地踏步、太極拳、健身操等）。

3．遵囑治療：遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降糖藥或注射胰島素。

4．監(jiān)測血糖：口服藥治療的患者，建議每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用基礎(chǔ)胰島素者，建議監(jiān)測晨起空腹血糖；預(yù)混胰島素治療者，建議監(jiān)測晨起空腹和晚餐前血糖。

5．注意衛(wèi)生：勤洗手，戴口罩。

6．警惕新型冠狀病毒感染癥狀以及糖尿病急性并發(fā)癥表現(xiàn)。

7．綜合控制：每日自行監(jiān)測血壓，有條件的患者定期查血脂譜[7]。

8．心理健康：規(guī)律作息，保持心情愉悅，針對(duì)疫情端正心態(tài)，既要重視，又不恐慌。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)旨在通過本管理建議，加強(qiáng)糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者的科學(xué)管理，更好地控制病情，改善患者預(yù)后。