（二）診斷與鑒別診斷

1.診斷標準：慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定?？墒褂茫▓D1）的診斷流程進行慢阻肺診斷。

2. 鑒別診斷：（表2）

（三）綜合評估：

1.癥狀評估：呼吸困難問卷（表 3）對呼吸困難嚴重程度進行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試（CAT）進行綜合癥狀評估（表4）。

2.肺功能評估：（表5）。

3.急性加重風險評估：慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度［使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療］和重度（需要住院或急診、ICU治療）。詳見第六章。急性加重風險評估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生 2 次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，評估為急性加重的高風險人群。

4.穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估與分組：依據(jù)上述肺功能分級和對癥狀及急性加重風險的評估，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴重程度進行綜合性評估（圖 2），并依據(jù)該評估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的治療方案。

5.慢阻肺合并癥的評估：在對慢阻肺患者進行病情嚴重程度的綜合評估時，還應注意患者的各種全身合并癥。

五、穩(wěn)定期管理

（一）管理目標

管理目標主要基于癥狀和未來急性加重風險： （1）減輕當前癥狀：包括緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運動耐量和健康狀況；（2）降低未來風險：包括防止疾病進展、防治急性加重及減少病死率。

（二）教育與危險因素管理

1.教育：主要內(nèi)容包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識；（3）長期規(guī)律使用藥物的重要性；（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用； （5）緩解呼吸困難的技巧；（6）了解需到醫(yī)院就診的時機；（7）呼吸康復相關知識；（8）急性加重的處理方式；（9）終末期慢阻肺的倫理問題。

2.危險因素的管理：

（1）戒煙及煙草依賴的治療。戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關鍵干預措施。

對于愿意戒煙的吸煙者采取“5A”戒煙干預方案，包括：①詢問（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。②建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙。 ③評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿。④提供戒煙幫助（Assist），向吸煙者提供實用的戒煙咨詢，向吸煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線 400‐808‐5531，衛(wèi)生熱線 12320），推薦有戒煙

意愿的吸煙者使用戒煙藥物。⑤安排（Arrange）隨訪：吸煙者開始戒煙后，應安排隨訪至少6個月，6個月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。

對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預措施增強其戒煙動機，包括：①相關（Relevance）：使吸煙者認識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關。②危害（Risk）：使吸煙者認識到吸煙的嚴重健康危害。③益處（Rewards）：使吸煙者充分認識到戒煙的健康益處 。 ④ 障 礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預方法（如咨詢和藥物）可以幫助他們克服這些障礙。⑤反復（Repetition）：反復對吸煙者進行上述戒煙動機干預。

目前我國臨床戒煙指南推薦的一線戒煙藥物包括尼古丁替代療法（簡稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。

（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染。

（三）藥物治療

1.支氣管舒張劑：

是慢阻肺的基礎一線治療藥物，通過松弛氣道平滑肌擴張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解氣促、增加運動耐力、改善肺功能和降低急性加

重風險。吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。有β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥物。

（1）β2受體激動劑：β2 受體激動劑分為短效和長效兩種類型。

短效β2受體激動劑（SABA-特布、沙丁）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見劑型為加壓定量吸入劑。主要用于按需緩解癥狀，長期規(guī)律應用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑。

長效β2受體激動劑（LABA-特羅）作用時間持續(xù) 12 h 以上，較SABA 更好的持續(xù)擴張小氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。早期應用于臨床的藥物包括沙美特羅和福莫特羅，其中福莫特羅屬于速效和長效 β2受體激動劑。近年來新型 LABA 起效更快、作用時間更長，包括茚達特羅、奧達特羅和維蘭特羅等。

相對常見的不良反應：有竇性心動過速、肌肉震顫（通常表現(xiàn)為手顫）、頭暈和頭疼。不常見：有口咽部刺激。罕見：有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人群的氧耗增加，與噻嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀血癥。

（2）抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過阻斷 M1和 M3膽堿受體，擴張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀，可分為短效和長效兩種類型。

短效抗膽堿能藥物（SAMA-異溴）主要品種有異丙托溴銨。

長效抗膽堿能藥物（LAMA-除了異溴）能夠持久的結(jié)合M3 受體，快速與 M2 受體分離，從而延長支氣管擴張作用時間超過 12 h，新型 LAMA 作用時間超過24 h，常用 LAMA 包括噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨和 阿地溴銨等。

LAMA 在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA，長期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài) ，也可減少急性加重及住院頻率。

常見的不良反應：有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。少見的：有蕁麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見：有過敏性反應（舌、唇和面部的血管性水腫）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心動過速、喉痙攣、惡心及尿潴留。

（3）茶堿類藥物：茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿口服 1~2 次/d 可以達到穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果。

常見的不良反應：有惡心、嘔吐、腹 痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動過速、呼吸急促。過量使用可出現(xiàn)心律失常，嚴重者可引起呼吸、心跳驟停。

由于茶堿的有效治療窗小，必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，當血液中茶堿濃度> 5 mg/L有治療作用；>15 mg/L時不良反應明顯增加。茶堿與多種藥物聯(lián)用時要警惕藥物相互作用。

2.吸入糖皮質(zhì)激素：

慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應用 ICS 治療并不能阻止 FEV1 的降低趨勢，對病死率亦無明顯改善；因此不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一 ICS 治療。對于穩(wěn)定期患者在使用支氣管舒張劑基礎上是否加用 ICS，要根據(jù)癥狀和臨床特征、急性加重風險、外周血嗜酸粒細胞數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜合考慮，詳見表6。

但 ICS 有增加肺炎發(fā)病率的風險，發(fā)生肺炎的高危因素如下：①吸煙；②年齡≥55歲；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數(shù)<25 kg/m2；⑤mMRC>2分或存在嚴重的氣流受限。其他常見的不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應有過敏反應（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關節(jié)痛。

3.聯(lián)合治療：不同作用機制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑治療。在 ICS+LABA 治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA 的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重，能獲得更好的療效。若患者血嗜酸粒細胞計數(shù)≥300個/μl同時癥狀較為嚴重（CAT>20分），可考慮使用ICS+LAMA+LABA治療。目前國內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯(lián)制劑。

4. 給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準備：圖3，表7

圖3 吸入裝置的個體化選擇路徑

5. 初始治療方案推薦：穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見圖 4。

6. 慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程：對所有慢阻肺患者，都應建立“評估‐回顧‐調(diào)整”長期隨訪的管理流程。根據(jù)情況調(diào)整治療方案（圖 5）

  在以改善呼吸困難為治療目標的隨訪路徑中，應注意以下方面：（1）對于使用 LAMA 或 LABA 單藥治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦升級至LABA+LAMA；如果升級后呼吸困難或運動受限未改善，可考慮更換吸入裝置或藥物。（2）對于使用 ICS+LABA 治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者，推薦升級至三聯(lián)療法（ICS+LABA+LAMA）。（3）在任何情況下，均應考慮其他原因?qū)е碌寞熜Р患?，如非慢阻肺引起的呼吸困難、吸入器使用不當或依從性差，同時應注意慢阻肺治療具有“天花板效應”。

  在以減少急性加重為治療目標的隨訪路徑中，應注意以下方面：（1）對于使用LABA 或 LAMA 單藥治療后仍發(fā)生急性加重的患者，推薦升級至LABA+LAMA或ICS+LABA。合并哮喘的患者和近 1 年發(fā)生過1次急性加重且血 EOS ≥300 個/μl 的患者建議升級到 ICS+LABA 治療；對于近1年內(nèi)發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1 次重度急性加重的患者，血EOS ≥100 個/μl 時可考慮使用 ICS+LABA 治療。（2）對于接受LAMA+LABA 治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血 EOS 水平推薦以下2 種方案：若血 EOS<100 個/μl，不推薦使用 ICS 治療，可添加羅氟司特；若血 EOS≥100個/μl 時推薦三聯(lián)療法（ICS+LABA+LAMA）。（3）對于接受ICS+LABA 治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦三聯(lián)療法。（4）對于接受三聯(lián)療法治療后發(fā)生急性加重的患者，可考慮①添加羅氟司特（針對 FEV1占預計值%<50%［158］、慢性支氣管炎且近 1 年來至少出現(xiàn) 1 次急性加重住院的患者）；②加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素的證據(jù)較充足，尤其是對于既往吸煙的患者，但需注意其不良反應包括耐藥、QTc 間期延長和耳毒性等）。

  對于已經(jīng)使用ICS+LABA+LAMA患者，如發(fā)現(xiàn)有ICS 使用不恰當?shù)闹刚鳎ㄈ鐭o急性加重史的患者使用ICS、對ICS無應答或出現(xiàn) ICS 相關不良反應如反復發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染）需要考慮撤除 ICS，換用 LABA+LAMA。撤離 ICS 前要再次評估使用 ICS 的風險和獲益，撤除 ICS 時建議逐漸減量，同時密切隨訪肺功能、癥狀以及急性加重頻次。

2. 磷酸二酯酶 4（PDE‐4）抑制劑：其主要作用是通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥，目前臨床的選擇性 PDE‐4 抑制劑羅氟司特在亞洲人群中耐受性良好，口服羅氟司特 1 次/d 可改善應用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1，同時對于固定劑量ICS+LABA控制不佳的患者，加用羅氟司特對肺功能也有改善。

不良反應：最常見的有惡心、食欲下降、體重減輕、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，通常發(fā)生在治療早期，可能具有可逆性，并隨著治療時間的延長而消失。對有抑郁癥狀的患者也應謹慎使用，羅氟司特與茶堿不應同時應用。

3. 其他藥物：（1）祛痰藥及抗氧化劑：祛痰藥及抗氧化劑的應用可促進黏液溶解，有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。黏液活性藥物種類較多，但并非所有的黏液活性藥物都同時具有祛痰和抗氧化的特性。臨床常用祛痰抗氧化藥物主要有N‐乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨溴索等。對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩(wěn)定期評估分組如何，均可在起始治療中加用祛痰劑。（2）免疫調(diào)節(jié)劑：采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分，該類藥物降低了慢阻肺急性加重的嚴重程度和頻率，在有反復呼吸道感染的慢阻肺患者中建議使用生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物。（3）中醫(yī)治療：對慢阻肺患者也應根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則。（4）α‐1 抗胰蛋白酶強化治療：考慮到治療花費等問題，目前未能形成推薦意見，臨床上需要個體化選擇應用。

（二）非藥物干預

1.呼吸康復治療：呼吸康復的定義是，“在全面評估基礎上，為患者提供個體化的綜合干預措施，包括但不限于運動鍛煉、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀況，并促進健康行為的長期保持?！币?guī)律的運動訓練是呼吸康復的核心內(nèi)容。呼吸肌功能下降是導致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一，呼吸訓練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓練。穩(wěn)定期患者康復療程至少 6~8 周，醫(yī)務人員監(jiān)督下至少每周 2 次。慢阻肺患者常存在營養(yǎng)不良及心理障礙。

2.氧療：進行長期氧療（long‐term oxygen therapy，LTOT）。LTOT 一般經(jīng)鼻導管吸入，流量1.0~2.0 L/min，>15 h/d。接受 LTOT 的穩(wěn)定期患者應有如下之一特征：（1）PaO2≤55 mmHg，或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況。（2）PaO2為55~60 mmHg），患者出現(xiàn)肺動脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到 PaO2≥60 mmHg 和（或）使 SaO2達到90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應。

3.家庭無創(chuàng)通氣：家庭無創(chuàng)正壓通氣（hNPPV），合理設置hNPPV的參數(shù)對療效有顯著的影響。采用降低二氧化碳水平（如PaCO2降低基礎水平的20%，或者PaCO2降低至48 mmHg）的參數(shù)設置標準，或采用“高強度”通氣策略（吸氣壓滴定到20~30 cmH2O），可以提高療效。

4.疫苗接種：疫苗接種是預防相應病原體感染的有效治療手段。流感疫苗接種可降低慢阻肺患者的嚴重程度和病死率。23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）接種可降低65歲以下的慢

阻肺患者（FEV1占預計值%<40%或存在合并癥）社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率。慢阻肺中，尤其是年齡>65 歲的患者，推薦每年接種流感疫苗和每5年接種肺炎球菌疫苗。對于從未接種百白破疫苗（Tdap 疫苗）的慢阻肺患者，建議補接種，以預防百日咳、白喉和破傷風的發(fā)生。

5.內(nèi)科介入治療：其目標均為減少肺容積，改善肺、胸壁和呼吸肌力學特征。在國際上應用最廣且我國批準臨床應用的是支氣管內(nèi)活瓣（EBV）植入肺減容術。EBV 為一種單向活瓣，允許靶肺葉殘存氣體單向排出體外，從而造成肺不張，實現(xiàn)肺減容。成功的先決條件是靶肺葉無葉間旁路通氣。

6.外科干預：（1）肺移植。目前常用的病例入選標準如下：①BODE指數(shù)≥7；②FEV1占預計值<（15%~20%）；③每年病情加重 3 次或 3 次以上；④1 次嚴重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血癥；⑤中至重度的肺動脈高壓。

7.雙向轉(zhuǎn)診及分級管理：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要進行慢阻肺預防、高危及疑似患者的識別和篩查、患者教育、康復治療和長期隨訪等。二級及以上醫(yī)院主要進行慢阻肺確診、患者綜合評估、戒煙干預、穩(wěn)定期規(guī)范管理和治療方案制定、急性加重期診治、疑難危重癥診治等。

8.姑息治療及終末期管理：疾病終末期狀態(tài)是指預計生存期少于 6 個月的患者。