COPD的定義與2018版GOLD一致：其是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。在發(fā)病機(jī)制方面，仍然強(qiáng)調(diào)炎癥是COPD疾病進(jìn)展的核心機(jī)制，會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮能力。GOLD 2019新增了關(guān)于COPD危險(xiǎn)因素的4項(xiàng)研究，包括室內(nèi)生物燃料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多態(tài)性。

1.1  更新疾病危險(xiǎn)因素

1.1.1  室內(nèi)生物燃料與COPD

木柴、動(dòng)物糞便、作物秸稈和煤在明火燃燒或使用功能不良爐灶時(shí)，可能導(dǎo)致非常高水平的室內(nèi)空氣污染。有越來(lái)越多的證據(jù)表明：在許多發(fā)展中國(guó)家，室內(nèi)烹飪時(shí)使用的現(xiàn)代和傳統(tǒng)生物燃料暴露可能會(huì)使女性易患COPD。一項(xiàng)納入24項(xiàng)相關(guān)研究、共計(jì)19 099例患者的薈萃分析顯示：暴露于生物燃料的個(gè)體罹患COPD的可能性是非暴露者的1.38倍〔95%CI（1.28，1.57）〕。生物燃料與慢性支氣管炎顯著相關(guān)〔OR=2.11，95%CI（1.70，2.52）〕；橫斷面研究和病例對(duì)照研究的合并OR值分別為1.82〔95%CI（1.54，2.10）〕和1.05〔95%CI（0.81，1.30）〕。目前全球近30億人使用生物物質(zhì)和煤炭作為主要的能源來(lái)源烹飪、加熱、以及滿(mǎn)足其他方面家庭的需求，所以全球人口疾病風(fēng)險(xiǎn)非常大。因此，制定消除能源貧困的政策將有力地減輕全球，特別是女性罹患慢性呼吸道疾病的負(fù)擔(dān)。

1.1.2  社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與COPD

研究表明，貧窮與氣流受限密切相關(guān)。低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)與COPD患病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。但目前還不能明確這是否與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群暴露在室內(nèi)和室外空氣污染、擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、或其他低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)因素有關(guān)。在一項(xiàng)來(lái)自11個(gè)國(guó)家的12個(gè)地區(qū)，年齡≥40歲的成年人（n=9 255）參與的COPD橫斷面研究中，使用基于家庭資產(chǎn)的財(cái)富評(píng)分（0～10分）來(lái)評(píng)估貧困程度，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明貧困程度越嚴(yán)重。研究顯示，校正年齡和性別后，財(cái)富評(píng)分每增加1分，第1秒用力呼氣末容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）增加0.36%（絕對(duì)變化）〔95%CI（0.22，0.49），P<0.001〕。校正其他混雜因素后比值降低到0.23%〔95%CI（0.11，0.34），P<0.001〕。說(shuō)明較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與COPD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

1.1.3  HIV感染與COPD

有證據(jù)表明，相比HIV陰性人群，HIV感染患者發(fā)生COPD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。一項(xiàng)納入11個(gè)研究的薈萃分析顯示HIV感染組患者的COPD患病率顯著高于HIV陰性的對(duì)照組〔合并OR=1.14，95%CI（1.05，1.25），I2=63.5%〕。提示臨床應(yīng)關(guān)注HIV感染者COPD的診斷和治療，在抗HIV治療的同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙和COPD的規(guī)范化治療。

1.1.4  谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶基因M1（GSTM1）和T1（GSTT1）多態(tài)性與COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1和GSTT1缺失基因型顯著增加COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔GSTM1：OR=1.52，95%CI（1.31，1.77）；GSTT1：OR=1.28，95%CI（1.09，1.50）〕；種族亞組分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1缺失基因多態(tài)性與所有種族的COPD易感性密切相關(guān)，而GSTT1缺失基因多態(tài)性?xún)H與亞洲COPD患者相關(guān)；聯(lián)合GSTM1/GSTT1缺失基因型進(jìn)一步增加了COPD易感性〔OR=1.42，95%CI（1.21，1.66）〕。目前還需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群驗(yàn)證此薈萃分析的結(jié)論。

COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)需基于癥狀和危險(xiǎn)因素，并通過(guò)肺功能檢查明確診斷。GOLD 2019指出，通過(guò)COPD預(yù)測(cè)模型和郵寄篩查問(wèn)卷的方式可有助于COPD病例的篩查。由于大量的COPD患者分散在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因此通過(guò)上述方法可以提高COPD在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐中的診斷率，是值得借鑒的好方法。GOLD 2019 COPD的初始評(píng)估與GOLD 2018相同，需評(píng)估患者的癥狀、氣流受限程度、急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等。依據(jù)患者的癥狀、急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將患者分為A、B、C、D四組。

對(duì)于有COPD相關(guān)癥狀（呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰）和/或危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)進(jìn)行肺功能檢查仍然是COPD的主要檢測(cè)方法。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70可以確認(rèn)存在持續(xù)氣流受限。但沒(méi)有數(shù)據(jù)表明，通過(guò)肺功能檢查篩選出的無(wú)顯著癥狀的COPD患者能夠有效地指導(dǎo)決策或改善COPD患者的預(yù)后。GOLD倡議在有癥狀和/或危險(xiǎn)因素的人群中開(kāi)展肺功能檢查，但不提倡把肺功能檢查作為普遍人群的篩查手段。

2.1  基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子健康記錄COPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于COPD的篩查

一項(xiàng)基于英國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)電子健康記錄的常規(guī)數(shù)據(jù)顯示，2 398例年齡為40~79歲，之前沒(méi)有被診斷為COPD的受試者，接受郵政篩查問(wèn)卷，對(duì)于填報(bào)有慢性呼吸道癥狀者采用肺功能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。問(wèn)卷評(píng)分模型包含年齡、吸煙狀況、呼吸困難、處方沙丁胺醇和處方抗生素情況。COPD被定義為存在的相關(guān)癥狀及應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC低于正常值下限。使用來(lái)自初級(jí)保健機(jī)構(gòu)電子健康記錄常規(guī)數(shù)據(jù)的新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以識(shí)別未確診的、但存在癥狀的COPD高?；颊?。這一評(píng)分可與臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，幫助基層保健醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)COPD患者。

2.2  初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)放COPD篩查問(wèn)卷，也是一種有效的識(shí)別未確診COPD患者的方式

在英國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)多中心聚類(lèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入74 818例年齡為40～79歲、先前未被診斷為COPD的吸煙者，受試者隨機(jī)1:1被分為有針對(duì)性的系統(tǒng)性篩查組（32 789例）和常規(guī)照護(hù)組（42 029例）。有針對(duì)性的系統(tǒng)篩查組又進(jìn)一步分為機(jī)會(huì)病例篩查組（15 387例，接受全科醫(yī)生的篩選問(wèn)卷）和主動(dòng)病例篩查組（15 378例，全科醫(yī)生篩查問(wèn)卷 郵寄問(wèn)卷）。有呼吸道癥狀的患者受邀做肺功能檢查。主要終點(diǎn)是1年內(nèi)被診斷為COPD的百分比。研究發(fā)現(xiàn)有針對(duì)性的病例發(fā)現(xiàn)組比常規(guī)照護(hù)組能發(fā)現(xiàn)更多的COPD患者（前者為4%，后者為1%），校正OR值為7.45〔95%CI（4.80，11.55），P<0.000 1〕。其中主動(dòng)病例篩查組新診斷COPD患者822例（5%），機(jī)會(huì)病例篩查組新診斷COPD 379例（2%），OR值為2.34〔95%CI（2.06，2.66），P<0.000 1〕。且主動(dòng)病例篩查組的花費(fèi)較機(jī)會(huì)病例篩查組更低，每例費(fèi)用分別為333英鎊和376英鎊。因此，基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)郵寄篩查問(wèn)卷進(jìn)行系統(tǒng)主動(dòng)病例篩查是識(shí)別未診斷COPD患者的有效方法。

更新要點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張劑仍然是COPD管理的基石。大多數(shù)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（long-acting antimuscarinic antagonists，LAMA）聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-acting β2-agonists，LABA）治療的研究是針對(duì)COPD急性加重頻率低的人群。針對(duì)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群（既往1年中≥2次COPD急性加重和/或1次住院）的研究證實(shí)，與LABA LAMA相比，ICS LABA更大程度地減少急性加重。相當(dāng)一部分患者需要在LAMA＋LABA基礎(chǔ)上添加ICS治療，以更好地改善癥狀，降低未來(lái)的急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與單獨(dú)使用維蘭特羅相比，糠酸氟替卡松聯(lián)合維蘭特羅可使中度COPD患者FEV1下降慢9 ml/年。在GOLD 2019常用藥物一覽表中，新增了2種基于同一吸入裝置的三聯(lián)藥物：糠酸氟替卡松 烏美溴銨 維蘭特羅（Fluticasone Umeclidinium Vilanterol）和丙酸倍氯米松 福莫特羅 格隆溴銨（Beclometasone Formoterol Glycopyrronium）。

3.1  新增了關(guān)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的章節(jié)，納入血嗜酸粒細(xì)胞作為指導(dǎo)ICS臨床應(yīng)用的生物標(biāo)志物

GOLD 2019在第三章中專(zhuān)門(mén)增加了一節(jié)關(guān)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的內(nèi)容，提出了血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的界值及其在指導(dǎo)治療中的價(jià)值。一些最近的研究表明,血液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為生物標(biāo)志物可以幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)在常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療的基礎(chǔ)上添加ICS治療是否能夠減少COPD急性加重方面獲益。較低血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)患者應(yīng)用ICS無(wú)效果或者效果很小，較高嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)患者應(yīng)用ICS可以起到很好的效果。研究數(shù)據(jù)表明,血液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μl，含有ICS的治療方案對(duì)預(yù)防急性加重?zé)o影響，血液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為125個(gè)/μl可以用來(lái)識(shí)別患者ICS治療獲益的可能性。血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的閾值>300個(gè)/μl可以用來(lái)識(shí)別患者ICS治療最大獲益的可能性。建議醫(yī)生根據(jù)血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)決定診療方案的選擇。但GOLD 2019同時(shí)也指出，雖然血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在基層大樣本中具有重復(fù)性，但高閾值存在較大的變異度，低閾值的重復(fù)性更好；目前對(duì)于預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)尚不充分。

3.2  更新了肺康復(fù)和患者自我管理等部分內(nèi)容

肺康復(fù)對(duì)于COPD患者獲益很大，可以改善氣促、改善健康狀況、提高運(yùn)動(dòng)耐量?？祻?fù)干預(yù)（內(nèi)容、范圍、頻率和強(qiáng)度）應(yīng)該是個(gè)性化的，使個(gè)人功能獲益最大化。肺康復(fù)治療可以用于大多數(shù)COPD患者，在中到重度患者中獲益最明顯，即使存在高碳酸血癥的呼吸衰竭患者也能從康復(fù)治療中獲益。有證據(jù)表明，標(biāo)準(zhǔn)化家庭肺康復(fù)計(jì)劃能夠改善COPD患者的呼吸困難?？祻?fù)治療也面臨很多挑戰(zhàn)。系統(tǒng)回顧顯示患者自我管理可以改善COPD患者的結(jié)局。最近Cochrane綜述顯示，COPD自我管理干預(yù)措施（包括針對(duì)疾病惡化行動(dòng)計(jì)劃）可以降低呼吸相關(guān)住院率和改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。兩個(gè)獨(dú)立的、精心設(shè)計(jì)的研究（the COMET and the PIC-COPD）表明綜合管理與自我管理干預(yù)措施對(duì)減少死亡率有潛在影響。

3.3   疫苗在COPD患者中的應(yīng)用

推薦≥65歲的老年患者注射13價(jià)肺炎球菌聯(lián)合疫苗（PCV13）和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），PPSV23也推薦用于有慢性心衰等合并癥的COPD患者。

一項(xiàng)通過(guò)系統(tǒng)綜述納入12項(xiàng)COPD患者注射疫苗的隨機(jī)研究顯示：盡管沒(méi)有證據(jù)顯示注射疫苗能夠減少明確的肺炎球菌肺炎（相對(duì)少見(jiàn)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但接種多價(jià)肺炎球菌疫苗可以顯著降低患者感染社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疫苗免疫能夠降低COPD急性加重的可能性，中等質(zhì)量的證據(jù)提示COPD患者接種肺炎球菌疫苗能夠獲益。但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以比較不同類(lèi)型肺炎球菌疫苗的差異。

3.4  LABA LAMA在COPD患者中的應(yīng)用

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)效抗膽堿能藥物與單藥治療相比，LABA LAMA治療能夠顯著改善患者FEV1及癥狀（A類(lèi)證據(jù)）、減少急性加重（B類(lèi)證據(jù)）。在臨床實(shí)踐中，聯(lián)合治療選用雙支氣管擴(kuò)張劑還是ICS＋LABA，需要結(jié)合患者的臨床癥狀特點(diǎn)、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)來(lái)決定。目前或未來(lái)將會(huì)上市的雙支氣管擴(kuò)張劑包括噻托溴銨/奧達(dá)特羅、福莫特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、福莫特羅/阿地溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨等。臨床醫(yī)生治療決策時(shí)需要考慮每種藥物的特點(diǎn)、吸入裝置的選擇、指導(dǎo)患者吸入方法及患者的治療體驗(yàn)。

3.4.1  茚達(dá)特羅 格隆溴銨

大多數(shù)關(guān)于LABA LAMA聯(lián)合用藥研究的對(duì)象均是非頻繁急性加重COPD患者。研究發(fā)現(xiàn)，相比單用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療對(duì)于預(yù)防COPD急性加重更有效。對(duì)于有急性加重病史的COPD患者，聯(lián)合應(yīng)用茚達(dá)特羅、格隆溴銨較單用格隆溴銨可以降低12%中度至重度COPD患者的急性加重。

3.4.2  噻托溴銨 奧達(dá)特羅

DYNAGITO研究發(fā)現(xiàn)，相比單用LAMA，LABA LAMA聯(lián)合治療并不能像預(yù)期的那樣有效減少COPD患者急性加重發(fā)生。研究篩選51個(gè)國(guó)家9 009例患者，招募其中7 880例患者，平均FEV1占預(yù)計(jì)值的44.5%，3 939例接受噻托溴銨 奧達(dá)特羅治療，3 941例接受噻托溴銨治療。接受噻托溴銨 奧達(dá)特羅治療組COPD中度至重度急性加重比例低于單用噻托溴銨組，但是沒(méi)有達(dá)到P<0.01的目標(biāo)值。兩組間不良事件比例相似。另一些研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有急性加重病史的COPD患者，相比ICS LABA聯(lián)合治療，LABA LAMA能更有效減少COPD急性加重的發(fā)生。1 680例患者吸入茚達(dá)特羅 格隆溴銨，1 682例患者吸入沙美特羅 氟替卡松，在降低每年COPD急性加重方面，吸入茚達(dá)特羅 格隆溴銨不僅顯示非劣效，而且效果優(yōu)于沙美特羅 氟替卡松，可以降低11%急性加重〔RR=0.89，95%CI（0.83，0.96），P=0.003〕。

3.5  吸入ICS 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

一項(xiàng)針對(duì)有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者（過(guò)去1年中有≥2次急性加重和/或1次住院）的研究發(fā)現(xiàn)，在血高嗜酸粒細(xì)胞水平的患者中，相比LABA LAMA，ICS LABA能更有效減少急性加重發(fā)生率。對(duì)于中度COPD患者，相比安慰劑或單用維拉特羅，單用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松 維拉特羅更能減緩FEV1的下降速率，平均每年為9 ml。

研究顯示，血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)布地奈德/福莫特羅降低COPD急性加重的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。當(dāng)血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.10×109/L時(shí)，與單用福莫特羅相比，布地奈德/福莫特羅能顯著降低急性加重年發(fā)生率〔RR=0.75，95%CI（0.57，0.99），P=0.015〕。

3.6  吸入ICS 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 長(zhǎng)效抗膽能藥物三聯(lián)治療

ICS LABA LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS LABA、LABA LAMA及LAMA單藥治療能夠更好地改善患者的肺功能、臨床癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量，并進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)（A類(lèi)證據(jù)）。GOLD 2019指出：從診療途徑方面而言，任何有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能轉(zhuǎn)為三聯(lián)治療方案，研究入組患者大多為GOLD 2016 D組人群。

TRINITY研究納入2 691例吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1≤50%預(yù)計(jì)值、既往1年內(nèi)有至少1次中重度急性加重病史（既往年均1.4次）且COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分（CAT）≥10分的COPD患者，隨機(jī)接受噻托溴銨18 μg、1次/d（1 074例），倍氯米松100 μg 福莫特羅6 μg 格隆溴銨12.5 μg固定劑量三聯(lián)治療（1 077例），倍氯米松100 μg 福莫特羅6 μg 噻托溴銨18 μg、1次/d（538例），主要終點(diǎn)為中重度急性加重率。結(jié)果顯示與單用LAMA相比，含ICS的三聯(lián)方案可顯著降低有急性加重病史患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。IMPACT研究顯示與氟替卡松 維蘭特羅（ICS LABA）相比，氟替卡松 維蘭特羅 蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率15%；與蕪地溴銨 維蘭特羅（LABA LAMA）相比，氟替卡松 維蘭特羅 蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率25%。與ICS LABA或LABA LAMA相比，三聯(lián)治療可顯著降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

3.7  白三烯受體拮抗劑在COPD患者中的應(yīng)用

GOLD指出不推薦COPD患者常規(guī)應(yīng)用白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA），如果合并哮喘COPD重疊（asthma-COPD overlap，ACO）、過(guò)敏性鼻炎等，則可以考慮使用。

穩(wěn)定的COPD的管理策略應(yīng)主要基于癥狀的個(gè)性化評(píng)估和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。主要的治療目標(biāo)是減少癥狀及未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。管理策略并不局限于藥物治療，應(yīng)該以適當(dāng)非藥物干預(yù)措施作為補(bǔ)充。GOLD 2019從“起始治療”和“隨訪(fǎng)管理”兩個(gè)角度，對(duì)穩(wěn)定期COPD的藥物治療路徑進(jìn)行了更為詳盡和明確的推薦。初始藥物治療和隨訪(fǎng)管理路徑已經(jīng)修訂。新的路徑旨在提高清晰度，并整合最新進(jìn)展。更新了文字內(nèi)容以及納入最新的RCT來(lái)源的證據(jù)。

4.1  根據(jù)患者的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定相應(yīng)的起始藥物治療方案

根據(jù)A、B、C、D組個(gè)體化評(píng)估癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的COPD初始治療藥物管理路徑如下。但在新診斷的COPD患者中目前缺少支持初始用藥策略的高質(zhì)量的證據(jù)。此方案旨在嘗試基于最佳的現(xiàn)有證據(jù)提供臨床指導(dǎo)。需明確：所有患者需處方短效支氣管擴(kuò)張劑作為急救藥物按需使用。

A組患者（癥狀少，低風(fēng)險(xiǎn)患者）：根據(jù)藥物改善患者呼吸困難的實(shí)際效果，給予短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。如有效則進(jìn)行維持治療。

B組患者（癥狀多，低風(fēng)險(xiǎn)患者）：推薦起始用藥為長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA），效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無(wú)證據(jù)支持在B組患者中哪類(lèi)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療藥物能夠更好地緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解程度的感受。若患者存在嚴(yán)重呼吸困難，雙支氣管擴(kuò)張劑可作為起始用藥。B組患者常存在多種合并癥，需要綜合考慮患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的共患病。

C組患者（癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)患者）：C組患者的起始用藥推薦長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA。原因在于在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中顯示LAMA（噻托溴銨）預(yù)防急性加重優(yōu)于LABA。

D組患者（癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)患者）：總體來(lái)說(shuō)，LAMA能有效緩解呼吸困難、減少急性加重，D組患者可選擇LAMA單藥作為起始用藥。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者（CAT≥20分），尤其是呼吸困難和/或運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，雙支氣管擴(kuò)張劑可作為起始治療用藥。以患者報(bào)告結(jié)局為主要終點(diǎn)的研究表明雙支擴(kuò)劑治療效果優(yōu)于其單組分治療。但雙支擴(kuò)劑較LAMA單藥治療在預(yù)防急性加重方面的優(yōu)勢(shì)未被諸多研究一致性地證明，因此起始治療選擇雙支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)基于患者的癥狀。對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS計(jì)數(shù)≥300/μl、ACO者，考慮含ICS LABA的治療方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反應(yīng)，起始應(yīng)用含有ICS的治療時(shí)，需在權(quán)衡利弊后針對(duì)特定患者給予個(gè)體化治療。

4.2  管理循環(huán)

實(shí)施初始藥物治療后，患者應(yīng)定期接受評(píng)估以了解：患者是否達(dá)到了治療目標(biāo)，治療中是否存在任何障礙。根據(jù)回顧患者對(duì)起始治療的反應(yīng)，調(diào)整藥物治療方案。主要依據(jù)患者的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)、吸入技術(shù)及依從性、非藥物治療（包括肺康復(fù)和自我管理）、患者的治療反應(yīng)包括是否存在不良反應(yīng)等的評(píng)價(jià)來(lái)調(diào)整用藥方案，如換用其他吸入裝置、更換不同的化學(xué)成分藥物、采取升/降階梯治療策略（見(jiàn)圖1）。

4.3  COPD隨訪(fǎng)期藥物治療

GOLD 2019提出COPD的隨訪(fǎng)治療應(yīng)基于患者的癥狀（呼吸困難/活動(dòng)受限）和急性加重的管理，但是指南并不建議治療方案完全依賴(lài)于患者診斷時(shí)的GOLD分組情況。

可以看到在隨訪(fǎng)治療路徑中，支氣管擴(kuò)張劑（單支氣管擴(kuò)張劑/雙支氣管擴(kuò)張劑）是緩解呼吸困難的核心藥物。對(duì)于單支氣管擴(kuò)張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，除了特定表型（血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl或血嗜酸粒細(xì)胞≥100/μl且發(fā)生≥2次中度急性加重/1次住院）轉(zhuǎn)換為ICS LABA，其他患者均推薦升級(jí)至雙支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)于ICS療效不明確或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，均可考慮轉(zhuǎn)換為雙支氣管擴(kuò)張劑，無(wú)論是接受的是ICS LABA或三聯(lián)療法治療。

GOLD 2019關(guān)于隨訪(fǎng)治療的推薦如下：

（1）呼吸困難：

• 對(duì)于使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療仍存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，推薦雙支氣管擴(kuò)張劑。如果升級(jí)后未能改善癥狀，則推薦降級(jí)至單藥治療。需要考慮轉(zhuǎn)換吸入裝置或藥物。

• 對(duì)于使用ICS LABA治療的基礎(chǔ)上仍存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，推薦升級(jí)至三聯(lián)藥物治療。

• 在以下情況下可考慮由ICS LABA治療轉(zhuǎn)換為雙支氣管擴(kuò)張劑治療：ICS用于無(wú)急性加重史患者的癥狀治療、ICS治療效果不佳、出現(xiàn)ICS的不良反應(yīng)需要停藥的患者。

• 在任何情況下，均應(yīng)當(dāng)探究并恰當(dāng)治療其他原因（非COPD）引起的呼吸困難。吸入技術(shù)和依從性差應(yīng)被納入導(dǎo)致療效不佳的可能原因。

（2）急性加重：

• 對(duì)于使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級(jí)至雙支氣管擴(kuò)張劑或ICS LABA治療。ICS LABA推薦用于既往診斷/疑似哮喘的患者。血嗜酸粒細(xì)胞可用于識(shí)別可能從ICS治療中獲益的患者。對(duì)于近1年發(fā)生1次急性加重的患者，血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl可幫助識(shí)別更易從ICS LABA治療中獲益的患者。對(duì)于近1年發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院的患者，血嗜酸粒細(xì)胞閾值為≥100/μl，因?yàn)镮CS在頻繁/重度急性加重的患者中療效更為明確。

• 對(duì)于接受雙支氣管擴(kuò)張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血嗜酸粒細(xì)胞推薦以下兩種方案：升級(jí)至三聯(lián)療法：血嗜酸粒細(xì)胞≥100/μl的患者添加ICS可能有獲益，血嗜酸粒細(xì)胞水平越高，療效越好。若血嗜酸粒細(xì)胞<100/μl，添加羅氟司特或阿奇霉素。

• 對(duì)于接受ICS LABA治療后發(fā)生急性加重的患者，推薦升級(jí)至三聯(lián)療法。在以下情況下可考慮轉(zhuǎn)換為雙支氣管擴(kuò)張劑：ICS治療效果不佳，出現(xiàn)ICS不良反應(yīng)需要停藥時(shí)。

• 對(duì)于接受三聯(lián)療法治療后發(fā)生急性加重的患者，可考慮以下方案：添加羅氟司特：針對(duì)FEV1<50%和有慢性支氣管炎的患者，特別是近1年至少有1次急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最強(qiáng)，尤其是對(duì)于目前非吸煙的患者可減少其病情的急性加重，但需要考慮細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生；降級(jí)治療、停用ICS：當(dāng)出現(xiàn)激素相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎）或療效不佳的情況下，應(yīng)考慮停用ICS。血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl的患者在撤除ICS后發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以防急性加重復(fù)發(fā)。

4.4  GOLD 2019首次提出了COPD升/降級(jí)治療的策略

GOLD 2019指出應(yīng)基于患者的臨床癥狀和治療反應(yīng)考慮進(jìn)行升階梯或降階梯治療，采納基于已有的有效性和安全性數(shù)據(jù)制作的升級(jí)和降級(jí)策略。應(yīng)當(dāng)隨時(shí)評(píng)估升級(jí)治療的反饋，而在缺乏臨床獲益和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可能也需考慮降級(jí)治療。對(duì)于在接受治療后癥狀緩解、可能僅需較少藥物即可控制病情的COPD患者，也可以考慮降級(jí)治療。對(duì)于調(diào)整了治療方案的患者，尤其是降級(jí)治療的，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。升級(jí)治療尚未被系統(tǒng)性地驗(yàn)證，降級(jí)治療的研究有限且僅限于ICS。

4.5  本次指南就GOLD各組（A、B、C和D組）的治療、非藥物治療、支氣管鏡和外科手術(shù)治療進(jìn)行了修訂

COPD患者非藥物治療包括：GOLD各組（A、B、C和D組）均應(yīng)該戒煙，推薦軀體活動(dòng)鍛煉，根據(jù)各地區(qū)指南推薦情況注射流感疫苗、肺炎疫苗，對(duì)于B、C和D組應(yīng)予以肺康復(fù)治療。相關(guān)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，或同時(shí)添加活動(dòng)咨詢(xún)，能夠顯著提高COPD患者的體力活動(dòng)水平。研究顯示吸氣肌訓(xùn)練能夠增加吸氣肌肉的力量，但當(dāng)這種訓(xùn)練添加到一個(gè)全面的肺康復(fù)計(jì)劃中時(shí)，這種力量的增加與軀體功能改善、呼吸困難減輕或生活質(zhì)量改善并不一致。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。嚴(yán)重靜息低氧血癥患者建議長(zhǎng)期氧療。對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，靜息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的氧飽和度降低不常規(guī)推薦長(zhǎng)期氧療。然而評(píng)估患者是否氧療還要考慮患者個(gè)人因素。

按照標(biāo)準(zhǔn)選定的上葉肺氣腫患者可以考慮肺減容手術(shù)（A類(lèi)證據(jù)）。在進(jìn)展性肺氣腫患者，可以考慮經(jīng)內(nèi)鏡肺減容干預(yù)（B類(lèi)證據(jù)）。對(duì)于嚴(yán)重COPD患者（進(jìn)展性疾病，BODE評(píng)分7~10分，不適宜肺減容術(shù)），至少符合以下條件之一，可以考慮肺移植：COPD加重伴有急性高碳酸血癥住院史（PCO2≥50 mm Hg）、肺動(dòng)脈高壓和/或肺心病無(wú)論是否氧療、FEV1<20%伴有DLCO<20%或均勻分布的肺氣腫（C類(lèi)證據(jù)）。

更新要點(diǎn)：COPD急性加重是指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。急性加重的病因常是呼吸道感染。COPD的急性加重對(duì)健康狀況產(chǎn)生嚴(yán)重影響，應(yīng)該教育患者使其認(rèn)識(shí)到這一重要性，并及時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)治療。

80%的急性加重患者可通過(guò)門(mén)診治療好轉(zhuǎn)。建議患者吸入速效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合或不聯(lián)合速效抗膽堿能類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑治療COPD急性加重的初始方案。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑作為維持期治療在患者出院前盡早使用。全身激素可以改善患者肺功能、提高氧合，縮短住院及恢復(fù)時(shí)間，療程不超過(guò)5~7 d。當(dāng)有感染依據(jù)時(shí)，抗生素可使用5~7 d，減少?gòu)?fù)發(fā)及治療失敗，縮短住院及恢復(fù)時(shí)間。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可用于COPD的急性加重治療。

GOLD 2019中提及，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，霧化布地奈德可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，其可以提供和靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)成本問(wèn)題。在上呼吸道感染發(fā)病時(shí)，強(qiáng)化ICS LABA聯(lián)合治療10 d可減少急性加重，尤其是病情嚴(yán)重的患者。中國(guó)學(xué)者的關(guān)于霧化布地奈德對(duì)比靜脈甲注射甲潑尼龍的研究首次被GOLD引用。該研究共納入410例因AECOPD住院的患者，隨機(jī)分成霧化布地奈德及靜脈注射甲潑尼龍兩組，研究結(jié)果顯示，兩組在癥狀、肺功能及血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯差異，且霧化布地奈德組不良事件發(fā)生率更低。

最近的一項(xiàng)RCT指出，門(mén)診患者在口服激素的基礎(chǔ)上加用多西環(huán)素，并不能延長(zhǎng)無(wú)急性加重間期。該研究納入301例輕至重度COPD門(mén)診患者，既往3年內(nèi)至少發(fā)生1次急性加重，口服潑尼松龍10 d的基礎(chǔ)上，口服7 d多西環(huán)素或安慰劑，研究終點(diǎn)為至下次急性加重的時(shí)間，顯示RR為1.01〔95%CI（0.79，1.31）〕。

一項(xiàng)小規(guī)模RCT指出（n=29），6周的經(jīng)鼻高流量氧療可降低存在高碳酸血癥的穩(wěn)定期COPD患者高碳酸血癥的情況，同時(shí)改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。

一項(xiàng)納入120例因急性高碳酸血癥入院的COPD患者的RCT顯示，給予患者NIV（無(wú)創(chuàng)通氣），病情好轉(zhuǎn)后分為2組：連續(xù)3 d夜間NIV組及直接停用NIV組。研究發(fā)現(xiàn)，一旦患者的癥狀得到改善，可以耐受4 h的自主呼吸，即可以直接停用NIV。

最近的一項(xiàng)RCT納入312例GOLD 2～4級(jí)COPD患者，分為常規(guī)照護(hù)組和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)組，隨訪(fǎng)9個(gè)月，研究顯示，對(duì)于COPD患者，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并不能降低住院率或急性加重發(fā)生率。

這部分內(nèi)容GOLD 2019并未作出更新，要點(diǎn)如下：

（1）COPD常合并其他疾?。ê喜Y），對(duì)預(yù)后有顯著影響。且各種嚴(yán)重程度的COPD均可能有合并癥，合并癥的存在有時(shí)會(huì)增加疾病的診斷困難。

（2）總體而言，合并癥的存在不應(yīng)該改變COPD的治療方案，同時(shí)COPD也不能影響合并癥的常規(guī)治療。

（3）肺癌常見(jiàn)于COPD患者，是COPD患者死亡的常見(jiàn)原因之一。

（4）心血管疾病是COPD最常見(jiàn)和最重要的合并癥，包括心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓。

（5）骨質(zhì)疏松癥和抑郁/焦慮是COPD常見(jiàn)的、重要的合并癥，但經(jīng)常被漏診，其常與不良的健康狀況和疾病預(yù)后有關(guān)。

（6）胃食管反流增加COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，且與較差的健康狀況有關(guān)。

（7）當(dāng)COPD是共病治療計(jì)劃的一部分時(shí)，關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該在簡(jiǎn)化治療方案及減少用藥。

綜上所述，GOLD 2019更新涉及COPD的危險(xiǎn)因素、診斷、預(yù)防、穩(wěn)定期及急性加重期的管理、藥物治療及非藥物治療等諸多方面。特別是把穩(wěn)定期COPD的長(zhǎng)期管理分為初始治療建議，治療后定期評(píng)估與調(diào)整治療，隨訪(fǎng)治療。學(xué)習(xí)GOLD2019的更新內(nèi)容，對(duì)臨床實(shí)踐以及未來(lái)的研究探索，將有重要的指導(dǎo)意義。