患者擅自調(diào)藥陷入昏迷！同樣都是晨起血糖高，處理方式為何不同？

caimin133 2021-11-25

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切莫自行調(diào)整用藥劑量！

本文作者：

河南省濟源市人民醫(yī)院郭玉佩

先來看兩個例子：

案例一：老王，65 歲，2型糖尿病、冠心病，預混胰島素早餐前10u、晚餐前8u皮下注射，平時飲食控制較好，也能規(guī)律運動，睡眠良好，空腹血糖在15.0 mmol/l左右波動。

醫(yī)生建議：在原先治療的基礎上，增加晚餐前胰島素的用量。后來，老王的血糖達到穩(wěn)定控制。

案例二：老張，76歲，2型糖尿病、冠心病，退休教師，預混胰島素早餐前14u、晚餐前14u皮下注射，平時對自己的血糖控制要求非常嚴格，有一天晚上出現(xiàn)了低血糖反應：心慌、手抖、出汗、無力，家屬給予口服糖水后好轉(zhuǎn)，第二天早上測血糖為9.8 mmol/l。

患者自我處理方式：為了使自己的血糖值達標，老張擅自加大胰島素的注射劑量，改為早餐前16u、晚餐前18u皮下注射，直至出現(xiàn)了低血糖昏迷，被家屬緊急送往醫(yī)院搶救，當時測血糖為2.9 mmol/l，患者意識不清、大汗、血壓96/60mmhg，脈搏120次/分。經(jīng)氧氣吸入、心電監(jiān)護、靜脈輸注葡萄糖等積極治療，最后還是因為嚴重低血糖反應誘發(fā)腦梗死，遺留“言語不利”一般后遺癥出院。

雖然老王與老張同樣都是空腹血糖高，但是案例一中的老王需要增加胰島素用量，而案例二中的老張增加胰島素后卻出現(xiàn)了嚴重的不良反應，這是為什么呢？

說到這兒，我們先來和大家“盤一盤”，引起晨起空腹血糖高的幾種常見原因：

1. 前一天晚餐攝入過多而餐后又沒有運動，晚上消耗較少，就使得食物釋放在血液中的糖分增加；

2. 晚餐時間：有可能是晚餐吃得比較晚；

3. 晚上的休息、睡眠狀態(tài)：如果晩上睡眠不好，處于失眠狀態(tài)，或者晚上的心情不好，非常疲勞，早晨的空腹血糖就會有波動；

4. 黎明現(xiàn)象，即：血糖夜間不低，早上升高；

5. 蘇木杰效應（Somogyi）: 血糖夜間過低，早上血糖升高。

前面3種原因患者可根據(jù)自身的實際情況來做出相應的調(diào)整，血糖一般也會回歸“正軌”；但如果是后面兩種情況，糖尿病患者可千萬不要著急著自行調(diào)整胰島素劑量，而是需要先鑒別到底是“真”還是“假”？

什么是黎明現(xiàn)象和蘇木杰反應？

// 黎明現(xiàn)象：

一般從凌晨4點開始血糖逐漸上升，到早晨8點左右升至高峰，這種在黎明發(fā)生血糖增高的現(xiàn)象稱為黎明現(xiàn)象。也就是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，無低血糖的情況下，于黎明時分，由各種激素間的不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。

血糖不僅只受食物釋放能量的影響，還受多種激素的調(diào)節(jié)，多數(shù)是升糖激素,包括糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺等，這些激素在凌晨開始逐漸升高，作用于肝臟及肌肉內(nèi)儲存的糖原，釋放到血液循環(huán)中，血糖隨之升高，從而出現(xiàn)清晨的高血糖。

// 蘇木杰反應：

糖尿病患者凌晨出現(xiàn)低血糖時，人體會馬上啟動保護機制，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相應的升糖激素分泌增多，從而促進肝糖原的分解、糖原的異生、肌糖原的分解等，這樣會使患者的血糖升高，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。這就是“蘇木杰效應”。

從蘇木杰效應本身來說，是人體的一種保護性效應。值得警惕的是，有部分糖友在岀現(xiàn)蘇木杰效應時，無心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀，并且還處于睡眠中，發(fā)生低血糖昏迷的幾率大，十分危險。就如案例二中的老張。

如何判斷是黎明現(xiàn)象還是蘇木杰反應？

// 黎明現(xiàn)象

監(jiān)測凌晨血糖，如果夜間血糖平穩(wěn)，沒有發(fā)生低血糖，相反地，血糖在凌晨逐漸升高，早餐前的空腹血糖達到最高點，這就是發(fā)生了黎明現(xiàn)象。

// 蘇木杰反應

監(jiān)測凌晨3點的血糖，如果有條件，最好能在醫(yī)院做個24 小時血糖監(jiān)測，或者佩戴動態(tài)血糖儀，如果在凌晨（0~4點）測的血糖值出現(xiàn)了低血糖（血糖小于或等于3.9 mmol/L），第二天早上空腹血糖升高，就是發(fā)生了“蘇木杰效應”。

表1

	性質(zhì)	癥狀	影響
黎明現(xiàn)象	血糖“高后高”	乏力、饑餓、出汗、心悸	這兩種現(xiàn)象影響整體血糖控制水平，也是糖尿病病程進展中血糖惡化的中間環(huán)節(jié)
蘇木杰反應	血糖“低后高”	夜間（凌晨2~3點）血糖低，晨起自覺頭痛、惡心	這兩種現(xiàn)象影響整體血糖控制水平，也是糖尿病病程進展中血糖惡化的中間環(huán)節(jié)