今天故事主人公是個(gè)年輕男性，30歲，姓魏。1年前，魏某第一次出現(xiàn)腰部酸脹感，主要是左腰部，當(dāng)時(shí)以為是活動(dòng)扭傷了腰，涂了很多活絡(luò)油，沒(méi)效。還被朋友們調(diào)侃夜間不要太操勞，要養(yǎng)精蓄銳。只有魏某自己有苦說(shuō)不出，女朋友在哪還不知道呢。某一天下午上了趟廁所，魏某驚訝地發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，這當(dāng)然不正常啊。魏某以前也有過(guò)淡紅色尿，那是因?yàn)槌粤嘶瘕埞?，可他這次什么也沒(méi)吃啊，一日三餐都很正常，怎么尿就紅色了呢。他趕緊去了社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生讓做了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿血+++，尿蛋白也有1+。結(jié)合魏某近段時(shí)間有腰酸痛的情況，醫(yī)生考慮應(yīng)該是腎結(jié)石。魏某自己也害怕，他上網(wǎng)查了，自己的血尿是不痛的，不像是腎結(jié)石，網(wǎng)上都說(shuō)如果是腎結(jié)石，那么尿血應(yīng)該同時(shí)伴隨有疼痛，因?yàn)橛醒装Y。如果血尿同時(shí)不伴有疼痛，那就要警惕腎癌了。醫(yī)生說(shuō)，你跑業(yè)務(wù)的，長(zhǎng)期出汗，喝水又少，非常容易腎結(jié)石，這個(gè)病很常見(jiàn)，不用緊張，一般用點(diǎn)體外沖擊波碎石就可以搞定了，實(shí)在不行就做個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡把石頭碎掉再取出來(lái)。B超結(jié)果出來(lái)了，魏某沒(méi)辦法淡定，因?yàn)闆](méi)看到結(jié)石。腎臟沒(méi)有結(jié)石，輸尿管也沒(méi)有。不是腎結(jié)石引起的腰痛和血尿。
如果不是結(jié)石，那就是腎癌了？魏某問(wèn)。但疑惑的是，如果是腎癌，那B超應(yīng)該也有所提示啊。社區(qū)醫(yī)生自己也糊涂，不能解釋，說(shuō)可能是B超看不清楚，建議到上級(jí)醫(yī)院做CT吧。另外，不是說(shuō)有尿血就一定是腎癌的，一些急性腎炎、慢性腎炎都可能有尿血的啊，建議到市醫(yī)院腎內(nèi)科再看看。如果是腎炎，那就求神拜佛了，總比腎癌還千倍百倍。魏某祈禱。雖然說(shuō)腎炎也有很多種，部分可能會(huì)進(jìn)展到尿毒癥，需要長(zhǎng)期血液透析，但也好過(guò)腎癌，如果是癌癥，那就真的這輩子玩完了。魏某很緊張，斟酌再三，決定找時(shí)間去掛腎內(nèi)科專家號(hào)。讓他沒(méi)想到的是，后來(lái)一段時(shí)間莫名其妙地腰痛好轉(zhuǎn)了，血尿也不見(jiàn)了。他突然想起來(lái)，好像前年體檢尿里面也是有紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)的，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有不舒服，沒(méi)有理會(huì)，現(xiàn)在回想起來(lái)，后背一陣發(fā)涼。報(bào)告還在，當(dāng)時(shí)尿血+，尿蛋白也是+。他有點(diǎn)抵觸去醫(yī)院，不是怕花錢，是怕萬(wàn)一真的確診是腎癌，那就天都塌下來(lái)了。左思右想，覺(jué)得還是不能掩耳盜鈴自欺欺人，如果真的有問(wèn)題，早發(fā)現(xiàn)好過(guò)晚發(fā)現(xiàn)。如果沒(méi)問(wèn)題，虛驚一場(chǎng)，那就賺翻了。見(jiàn)到專家，說(shuō)明了情況，專家讓做尿常規(guī)，同時(shí)直接查腹部、盆腔CT。如果真有腎癌，這個(gè)CT做下來(lái)是可以發(fā)現(xiàn)的，癌腫無(wú)所遁形。結(jié)果出來(lái)了，尿血還是陽(yáng)性，不過(guò)肉眼是看不到了，是鏡下血尿++，這說(shuō)明尿里面的血比之前是明顯減少了，尿蛋白也還有++。
這樣看來(lái)，腎臟還是有問(wèn)題的，一個(gè)尿血，一個(gè)尿蛋白，很可能是腎小球腎炎之類疾病。正常情況下，尿里面不應(yīng)該有血和蛋白質(zhì)的，如果出現(xiàn)了血和蛋白質(zhì)，說(shuō)明腎臟出了問(wèn)題，多數(shù)是腎小球的疾病。腎小球的疾病又涉及幾十上百種。需要住院檢查。專家說(shuō)。住院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后再處理，必要時(shí)還要腎臟穿刺。很多腎臟疾病需要腎臟穿刺取得病理才能明確。專家搖頭，說(shuō)不是腎癌，CT沒(méi)看到問(wèn)題，不用擔(dān)心。但也先別這么放松，腎炎或者腎病也有很多棘手的，有些人可能需要一輩子血液透析或者要腎移植的。專家這句話又將魏某的心情拉入了谷底。入院后又做了兩次尿常規(guī)，都還是看到有尿血、尿蛋白，但每次的加號(hào)不大一樣，有1個(gè)加的，也有3個(gè)加的，總之就是有問(wèn)題。醫(yī)生也讓魏某留了24小時(shí)尿，測(cè)量24小時(shí)尿中蛋白質(zhì)含量，進(jìn)一步評(píng)估病情。結(jié)果出來(lái)了，24小時(shí)尿蛋白量有0.4g（正常＜0.15）。多次檢查結(jié)果都提示，魏某尿里面有血，有蛋白質(zhì)，肯定是腎臟出了問(wèn)題，而且還時(shí)不時(shí)有腰痛。但除此外沒(méi)有其他異常了，沒(méi)有水腫，沒(méi)有高血壓，血肌酐也是正常的，這跟平時(shí)常見(jiàn)的腎炎、腎病不大一樣。考慮到腎臟疾病的分型有幾十上百種，不同類型的治療及預(yù)防也不盡相同。管床醫(yī)生提出了要做腎穿刺的建議。
聽(tīng)到要做腎穿刺，魏某就緊張了，他提前了解過(guò)了，腎穿刺還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，畢竟是一個(gè)有創(chuàng)傷的檢查，一想到有一根這么粗的針刺入自己的腎臟，腰背部就一陣發(fā)涼。魏某第一次拒絕了醫(yī)生的建議，問(wèn)能不能暫時(shí)不做腎臟穿刺。醫(yī)生態(tài)度也不堅(jiān)決，畢竟病情不是很危重，有時(shí)間商量。有可能是無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿，但這也是個(gè)排除性診斷，不做腎臟穿刺也不能明確。醫(yī)生說(shuō)。魏某有些難為情，但還是跟醫(yī)生開(kāi)口了，網(wǎng)上都說(shuō)我這個(gè)癥狀可能是腎虛，你說(shuō)我是不是腎虛呢？要不要開(kāi)點(diǎn)中藥。管床醫(yī)生說(shuō)我們腎內(nèi)科的腎臟跟中醫(yī)講的腎臟是不大一樣的，不存在腎虛的說(shuō)法。但你以后出了院，可以嘗試去找中醫(yī)看看。魏某也顧不上臉面了，跟醫(yī)生坦白了另一個(gè)隱情。原來(lái)，魏某的陰囊有很多曲張的靜脈。尤其是左側(cè)，靜脈曲張尤為明顯。魏某告訴醫(yī)生，有時(shí)候一整天在外面跑業(yè)務(wù)，這里就曲張地厲害，休息的時(shí)候曲張就減輕一些，今年初就有這個(gè)情況了，以前看過(guò)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)是精索靜脈曲張。但醫(yī)生說(shuō)這個(gè)暫時(shí)不用處理，讓我觀察。但現(xiàn)在我腎臟出問(wèn)題了，是不是跟這個(gè)精索曲張有關(guān)系？魏某很擔(dān)心。腎內(nèi)科醫(yī)生解釋說(shuō)，理論上來(lái)講，腎炎或者腎病都不影響精索靜脈的，你這個(gè)精索靜脈曲張應(yīng)該很早就有了。但精索靜脈曲張嚴(yán)重的話的確會(huì)影響生育的，我們可以請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生過(guò)來(lái)看看。
第二天，腎內(nèi)科主任查房，查到魏某的時(shí)候，對(duì)他的幾張尿常規(guī)報(bào)告饒有興趣，總共入院做了3次尿常規(guī)，加上門診那一張就有4張了，每一張都提示有血尿和蛋白尿，但是輕重程度不一樣，有一次是血尿、尿蛋白均只有1個(gè)加，其他3張基本都有2-3個(gè)加號(hào)。為什么會(huì)這樣呢？主任微笑著問(wèn)大家。幾個(gè)年輕醫(yī)生都說(shuō)不出一個(gè)所以然來(lái)，有人說(shuō)可能跟當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、水分、活動(dòng)情況等有關(guān)吧。主任點(diǎn)頭，繼續(xù)問(wèn)，那這有什么意義么。這回沒(méi)人說(shuō)得上來(lái)了。魏某也不顧難為情，把昨天問(wèn)了管床醫(yī)生的問(wèn)題重新問(wèn)了一遍主任，我有精索靜脈曲張，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致了腎虛？他太關(guān)心這點(diǎn)了。主任哦了一聲，胸有成竹，再問(wèn)大家有沒(méi)有什么要表態(tài)呢?；颊呖赡苁悄囊环N類型的腎炎或者腎病，有沒(méi)有必要進(jìn)一步做腎臟穿刺等，或者有沒(méi)有做其他檢查的必要。主任嘆了一口氣，直接在魏某面前說(shuō)，這個(gè)病人是暫時(shí)不需要腎臟穿刺的，不要那么著急就捅人家腎臟了，先把腎臟血管彩超做了吧，看看腎臟血管有沒(méi)有問(wèn)題。
管床醫(yī)生說(shuō)之前做過(guò)腎臟B超，沒(méi)看到血管的異常。主任說(shuō)那張報(bào)告我看了，那是做的腹部泌尿系的B超，主要是看肝膽胰脾腎臟輸尿管膀胱的，重點(diǎn)不是看腎臟血管，現(xiàn)在我們要重點(diǎn)看看腎臟血管，尤其是左腎靜脈。主任話都說(shuō)到這里了，管床醫(yī)生才恍然大悟。主任您是懷疑他腎臟血管有問(wèn)題吧？管床醫(yī)生小心翼翼說(shuō)了一句，左腎靜脈壓迫綜合征？
對(duì)，左腎靜脈壓迫綜合征。主任微笑點(diǎn)頭。這個(gè)病，在場(chǎng)的幾個(gè)年輕醫(yī)生沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，規(guī)培醫(yī)生更加沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)了。魏某更加是摸不著腦袋，他關(guān)心的是有沒(méi)有腎虛，同時(shí)他聽(tīng)說(shuō)過(guò)的也只是腎炎腎病腎癌腎結(jié)石等，這個(gè)什么壓迫綜合征，從來(lái)沒(méi)人跟他提起過(guò)。主任開(kāi)始解釋，徐徐道來(lái)，患者這一年來(lái)做了好幾次尿常規(guī)，每次都有尿血、尿蛋白，還有腰痛，但影像學(xué)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤或者結(jié)石，血肌酐也是好的，腎臟形態(tài)也基本正常，再加上患者有精索靜脈曲張，我們一定要警惕這個(gè)左側(cè)深靜脈壓迫綜合征可能。這個(gè)病也叫胡桃?jiàn)A綜合征。光這樣講大家可能聽(tīng)不明白，拿個(gè)圖出來(lái)一看就秒懂了。大家看，左腎靜脈是被腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾住的，如果腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角很小，就完全可能壓迫了里面的左腎靜脈，左腎靜脈受壓后會(huì)變小，那么左腎的血液回流會(huì)障礙，當(dāng)然可能產(chǎn)生血尿和蛋白尿，尤其是運(yùn)動(dòng)或者長(zhǎng)期活動(dòng)、站立的時(shí)候，壓迫更明顯，血尿、蛋白尿也會(huì)更明顯。為什么叫胡桃?jiàn)A綜合征呢？外國(guó)人說(shuō)的胡桃，其實(shí)就是我們叫的核桃，吃過(guò)核桃吧？核桃外殼很硬啊，掰不開(kāi)，我們通常都得用夾子夾爆裂核桃再吃里面的肉。這個(gè)核桃?jiàn)A就有點(diǎn)像腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的關(guān)系，而左腎靜脈就是那顆悲催的核桃，很快就要被夾扁了，甚至被夾爆裂了。
主任一席話讓眾多年輕醫(yī)生開(kāi)了眼界。
先別說(shuō)那么多了，今天就完善腎臟血管彩超檢查，等結(jié)果出來(lái)了再進(jìn)一步討論治療計(jì)劃，萬(wàn)一檢查出來(lái)不是這個(gè)病，我老臉就掛不住了。主任開(kāi)了個(gè)玩笑。別人做都是10分鐘就做完，魏某的足足做了30分鐘。起初是一個(gè)醫(yī)生做，后來(lái)又叫來(lái)了兩個(gè)醫(yī)生，大家一起看。最終報(bào)告出來(lái)了，左側(cè)胡桃?jiàn)A征陽(yáng)性。被壓迫的那一截左腎靜脈內(nèi)徑只有2mm左右了，而遠(yuǎn)端管腔有差不多10mm，對(duì)比極其懸殊，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角大概有15°C，左腎靜脈就在這個(gè)夾角里面茍延殘喘。主任的分析得到了證實(shí)，大家對(duì)主任更加膜拜了。事后主任分析，為什么會(huì)懷疑到魏某有這個(gè)胡桃?jiàn)A綜合征可能呢，有三個(gè)可疑點(diǎn)。第一，魏某升高將近180cm，體重卻只有55kg，這是很瘦了，瘦的人脂肪少，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角更小，更容易壓迫到左腎靜脈。第二，患者除了有血尿和蛋白尿，血肌酐還是正常的。而且好幾次蛋白尿、血尿情況都在變化，最明顯的那一次血尿、蛋白尿只有一個(gè)加號(hào)，我估計(jì)那次應(yīng)該是早晨留的尿。后來(lái)看了標(biāo)本時(shí)間，果然是早上6點(diǎn)留的尿，當(dāng)時(shí)患者剛睡醒，沒(méi)有活動(dòng)，左腎靜脈受壓輕微，所以血尿、蛋白尿都是減輕的，而其他幾次都是下午留的尿，所以結(jié)果就更顯著了。第三，患者有左側(cè)陰囊精索靜脈曲張，一般人可能把這個(gè)精索靜脈曲張跟尿常規(guī)分裂來(lái)看，但如果我們把它們看作為一個(gè)整體，也就是一元論，就可以找到其背后的疾病，勢(shì)必是因?yàn)樽竽I靜脈這邊有東西堵住了，才會(huì)導(dǎo)致尿常規(guī)異常的同時(shí)引起精索靜脈曲張，因?yàn)樽蟛G丸靜脈是匯入左腎靜脈的，如果左腎靜脈被堵住了，左睪丸靜脈可能也會(huì)曲張，那精索肯定就曲張了。魏某聽(tīng)后，仍然摸不著腦袋。那我這個(gè)需不需要手術(shù)？要不要緊？會(huì)不會(huì)引起腎虛？主任笑了，這個(gè)病可能是青少年時(shí)期就開(kāi)始有了，從你的報(bào)告來(lái)看，起碼也有2年以上了，目前可以用些藥物減少血尿，同時(shí)注意減少劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以游泳為主，最關(guān)鍵的是，你要增肥啊，小伙子，太瘦咯。太瘦的話那個(gè)動(dòng)脈夾角里面都沒(méi)有脂肪，沒(méi)有東西幫左腎靜脈撐開(kāi)，那左腎靜脈肯定要挨打啊。主任再次強(qiáng)調(diào)，增肥是最關(guān)鍵的治療，如果半年后肥了20斤，復(fù)查仍然有血尿、蛋白尿，而且胡桃?jiàn)A征還是很明顯，那就可能需要手術(shù)解決問(wèn)題了，放個(gè)支架進(jìn)入，撐開(kāi)被壓迫的左腎靜脈，讓靜脈血通暢回來(lái)，自然就能解決問(wèn)題。至于精索靜脈曲張這塊，建議到泌尿外科或者生殖科看看，檢驗(yàn)精子數(shù)量和質(zhì)量是否有受到影響，如果有，綜合評(píng)估也是可以考慮手術(shù)的。不過(guò)還好，這個(gè)曲張不是很明顯，估計(jì)增肥以后可能有所好轉(zhuǎn)，那就免除一刀了。
魏某找到我的時(shí)候，他已經(jīng)有72kg了，足足比1年前重了15kg。最近一次尿常規(guī)，血尿、蛋白尿都不見(jiàn)了。左側(cè)陰囊也沒(méi)有明顯的靜脈曲張了。魏某告訴我，自從知道自己有了這個(gè)病，就查了很多資料，發(fā)現(xiàn)不少人都有這個(gè)不明原因的血尿、蛋白尿，有沒(méi)有其他不舒服，后來(lái)做了腎臟血管彩超或者CTA才知道是胡桃?jiàn)A綜合征，多數(shù)人都是不需要特殊治療的，最關(guān)鍵的就是增肥，因?yàn)槎鄶?shù)患者都是偏瘦的。看來(lái)，終于有借口可以大吃特吃了。因?yàn)椋莸脑捳娴氖怯酗L(fēng)險(xiǎn)。為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個(gè)公眾號(hào)（Dr家庭醫(yī)學(xué)），可以說(shuō)是我的小號(hào)吧，那里我們會(huì)跟大家分享科學(xué)有趣、有料的家庭醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望能幫助到每個(gè)家庭、每個(gè)人。↓點(diǎn)擊下方卡片即可關(guān)注！
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