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急性胸痛 急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在較大差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈綜合征、肺栓塞等，需要在短時(shí)間內(nèi)做出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理。如誤診或漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。 1、胸痛的定義 胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感。 患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。 胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)。 有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。 2、胸痛的分類與常見(jiàn)病因 胸痛按嚴(yán)重程度分高危性胸痛和低危性胸痛。 高危性胸痛 如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、氣胸等。 這些疾病中有些具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點(diǎn)。如能早期快速診斷，及時(shí)治療，可以明顯改善患者預(yù)后。 低危性胸痛 包括頸椎病、胸壁本身疾?。ɡ哕浌枪悄ぱ住⒗唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管源性功能性胸痛、胃食管反流?。?、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經(jīng)官能癥等。 按病因分心源性和非心源性兩大類。 心源性胸痛 包括主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等。 非心源性胸痛 包括肺臟及縱隔疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病等。 3、常見(jiàn)高危胸痛的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)  01、不穩(wěn)定型心絞痛 部位：位于胸骨后，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或上肢（左側(cè)常見(jiàn)）。性質(zhì)：壓迫感，燒灼感，擠壓感，沉重感。 持續(xù)時(shí)間：通常為3~5 min，很少超過(guò)30 min。 加重或緩解因素：過(guò)勞、激動(dòng)、便秘等。癥狀及體征：一過(guò)性第三及第四心音，或胸痛時(shí)有乳頭肌功能不全雜音，可出現(xiàn)短暫性心力衰竭。 輔助檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，運(yùn)動(dòng)平板心電圖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。 治療：臥床休息、抗血小板治療、調(diào)節(jié)血脂治療、抗凝治療、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療、必要時(shí)介入或者外科治療等。 02、急性心肌梗死 部位：位于胸骨下，可能像心絞痛樣放射。 性質(zhì)：沉重感，壓迫感，燒灼感，緊縮感。 持續(xù)時(shí)間：≥30 min。 加重或緩解因素：休息和硝酸甘油不能緩解。 癥狀及體征：氣短，出汗，大汗淋漓，乏力，惡心，嘔吐，第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音，少數(shù)有第三心音，部分患者可出現(xiàn)心包摩擦音及喀喇音。 輔助檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。 治療：絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持大便通暢、抗栓治療、溶栓治療、介入治療等。 03、肺栓塞 疼痛部位：位于胸骨下或肺梗死涉及的區(qū)域。 性質(zhì)：膜性（與肺梗死相關(guān)）或心絞痛樣。 持續(xù)時(shí)間：突然發(fā)作；數(shù)分鐘到1 h。 加重或緩解因素：呼吸可能加重。 癥狀及體征：呼吸困難，呼吸頻率增快，心動(dòng)過(guò)速；低血壓，大面積栓塞時(shí)急性右心衰和肺動(dòng)脈高壓的體征；啰音，胸膜摩擦感，咯血。 輔助檢查：血?dú)饪捎械脱跹Y，低二氧化碳血癥；胸片無(wú)肺淤血；心電圖可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、T波改變，CTPA可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損。 治療：以抗凝為主 ，大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓，預(yù)防復(fù)發(fā)。 04、主動(dòng)脈夾層 部位：位于前胸部，可向背部放射。 性質(zhì)：極痛苦，撕裂樣，刀割樣。 持續(xù)時(shí)間：突然發(fā)作。 加重或緩解因素：常見(jiàn)于高血壓或有易患因素，如馬方綜合征。 癥狀及體征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，脈搏或血壓不對(duì)稱；神經(jīng)功能缺失。 輔助檢查：X 光胸片可能有縱隔增寬，主動(dòng)脈CTA可明確診斷。 治療：迅速使血壓得到控制、鎮(zhèn)靜 、控制心率 、避免抗凝或溶栓治療、必要時(shí)介入或外科治療。 05、張力性氣胸 部位：位于單側(cè)。 性質(zhì)：非常尖銳，胸膜性。 持續(xù)時(shí)間：突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)。 加重或緩解因素：呼吸痛。 癥狀及體征：呼吸困難，煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭，患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管向健側(cè)移位。 輔助檢查：X線胸片可確診。 治療：臥床休息、抗感染、胸腔閉式引流、支氣管鏡下封堵治療。 06、食管破裂 部位：位于胸骨正中。 性質(zhì)：劇烈胸痛。 持續(xù)時(shí)間：突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)。 加重或緩解因素:飲酒和（或）飽餐后劇烈嘔吐。 癥狀及體征： 劇烈嘔吐后出現(xiàn)劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難、液氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫等，其中嘔吐、胸痛和皮下氣腫為典型三聯(lián)征。 輔助檢查： 為食管碘劑造影、胸腔穿剌或引流口服亞甲藍(lán)染色、CT檢查、內(nèi)鏡檢查及剖胸探查等 治療： 目前對(duì)本病的治療意見(jiàn)不仍以手術(shù)治療為首選，早期食管修補(bǔ)是有效的手術(shù)方式。  |
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