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踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)
踝關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)骨折分型-Lauge-Hansen——內(nèi)收、外旋、外展---受傷時作用力，也就是距骨移動方向。Lauge-Hansen-旋后內(nèi)收(SA)足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張。Ⅱ°:外力繼續(xù)作用，內(nèi)踝受到內(nèi)翻的距骨的擠壓作用，造成內(nèi)踝骨折。(特點:內(nèi)踝骨折線傾向垂直）損傷時足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋(脛骨內(nèi)旋)。Ⅰ°:距骨外旋使腓骨受到向外、向后的應(yīng)力，下脛腓前韌帶損傷或韌帶附著點撕脫性骨折，或者同時又骨間韌帶損傷。Ⅱ°:外力繼續(xù)作用，腓骨繼續(xù)受到向外、向后的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，造成腓骨的螺旋性骨折。(特點:腓骨骨折線從后上向前下。并且多位于下脛腓聯(lián)合部位。)Ⅲ°:外力繼續(xù)作用，下脛腓聯(lián)合后韌帶緊張，造成下聯(lián)合后韌帶的斷裂或后踝的撕脫骨折。Ⅳ:外力還繼續(xù)，距骨旋轉(zhuǎn)使三角韌帶緊張，造成內(nèi)踝的撕脫性骨折或者是三角韌帶的斷裂Ⅰ:三角韌帶緊張，造成三角韌帶損傷或者是內(nèi)踝撕脫性骨折。Ⅱ°:外力繼續(xù)作用，距骨外旋造成下脛腓前韌帶和骨間韌帶損傷，或者韌帶附著點撕脫性骨折。Ⅲ°:外力繼續(xù)作用，腓骨受到向外向后的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，造成腓骨的螺旋性骨折(特點:腓骨由于足本身的位置，外旋力大，向上傳導(dǎo)，骨折位于下聯(lián)合上方，甚至可以達(dá)到腓骨頸部位- Maisonneuve骨折)。Ⅳ:外力繼續(xù)作用，下脛腓后韌帶緊張，造成下脛腓后韌帶斷裂或后踝撕脫骨折。Ⅱ:外力繼續(xù)，外展的距骨造成下聯(lián)合前后韌帶同時緊張，斷裂，或者韌帶的撕脫性骨折，骨間韌帶和骨間膜的撕裂。Ⅲ:外力繼續(xù)作用，距骨擠壓腓骨，造成腓骨的短斜形骨折(特點:外側(cè)有一蝶形小碎骨片，骨折線多位于下聯(lián)合上或者在下聯(lián)合部位)。踝關(guān)節(jié)骨折分型-Lauge-HansenRest(休息):盡量減少踝關(guān)節(jié)活動Ice(冰敷):傷后48h內(nèi)局部冰敷，每次10-30分鐘，每天3次以上Compression(加壓):適當(dāng)壓力的彈性繃帶包裹可減輕腫脹Elevation(抬高):抬高患肢，高于心臟位置，增加靜脈回流，促進(jìn)消腫Protect:做好保護(hù)，防止受傷處再受創(chuàng)Optimal Loading:適當(dāng)負(fù)重，讓肌肉不能因為受傷而“休息”7-10天后:皮膚皺褶試驗(wrinkle sign)(+)手術(shù)時機(jī)關(guān)鍵是看軟組織——關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮骨折適時處理——傷后2-3周手術(shù)注意后側(cè)同時松解3.內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝3.外側(cè)切口復(fù)位固定外踝和/或后踝。或微創(chuàng)腓骨4.內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝非粉碎性骨折：內(nèi)外側(cè)切口分別固定內(nèi)外踝1.后外側(cè)切口或微創(chuàng)方法復(fù)位固定腓骨2.前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝骨折2.內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝或三角韌帶處理腓骨骨折固定方式:3.5mm鋼板、拉力螺釘、可吸收釘、克氏針張力帶等。關(guān)鍵看下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定術(shù)中外旋應(yīng)力試驗hook試驗前方入路:通過外側(cè)切口復(fù)位，從前往后固定后外側(cè)入路:在跟腱和腓骨長短肌腱間顯露后踝固定內(nèi)側(cè)入路:擴(kuò)大內(nèi)側(cè)切口顯露，適用于內(nèi)側(cè)骨塊 脛腓骨遠(yuǎn)端+下脛腓韌帶復(fù)合體 下脛腓韌帶復(fù)合體:
下脛腓前后韌帶+骨間韌帶+脛腓橫韌帶+骨間膜的遠(yuǎn)端組成。 下脛腓損傷與骨折及類型 Lange-Hansen分類 1.旋前外旋:最常見 2.旋前外展:可發(fā)生 3.旋后外旋:較常見 4.旋后內(nèi)收:不發(fā)生
外旋應(yīng)力試驗:：內(nèi)側(cè)間隙增大超過2毫米提示損傷Hook test：在內(nèi)外踝骨折固定后，用尖鉤向外拉腓骨，如腓骨向外移動大于4mm，則表明下脛腓聯(lián)合韌帶完全撕裂1、螺釘固定:在下脛腓聯(lián)合上方1~3cm處,用1~2枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面向前傾斜30貫穿2層腓骨及1層脛骨皮質(zhì)，在踝關(guān)節(jié)輕微背屈位固定，不做加壓。3、endobutton，可吸收釘?shù)?/span>目前尚存在爭議，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后8~12周以后取出螺釘比較合適。取出之前應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)的負(fù)重以免出現(xiàn)螺釘斷裂。具有以下情況建議做:年輕活動量大，尤其精英運動員;踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙大于5mm以上;踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹和淤血很嚴(yán)重;CT見踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有小骨塊;MRI示三角韌帶深淺層完全斷裂;踝骨折固定后內(nèi)側(cè)間隙過大或不穩(wěn)。1、深淺層分別縫合修復(fù);單純修復(fù)淺層:深層修復(fù)方法。2、直接縫合;錨釘縫合;錨釘增強;錨釘縫合+增強;縫合修復(fù)+下脛腓聯(lián)合位置螺釘。3、踝關(guān)節(jié)骨折常合并三角韌帶損傷，旋前外旋型發(fā)生率最高，其次為旋后外旋及旋前外展三角韌帶損傷多數(shù)病人可以保守治療4、三角韌帶完全斷裂者或骨折因定后內(nèi)側(cè)仍不穩(wěn)定者，建議手術(shù)修復(fù)，有利于早期康復(fù)及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定5、對部分?jǐn)嗔鸦蚬钦垡蚨ê髢?nèi)側(cè)穩(wěn)定者，可以保守治療工作于南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，佛山市南海區(qū)醫(yī)學(xué)會關(guān)節(jié)外科分會委員。佛山市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科專業(yè)委員
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