踝關節(jié)骨折手術治療技巧

西安國康馬YH 2019-06-07

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手術入路的選擇

外側入路：
對于外踝的骨折，采取該入路固定；
如果合并Chaput骨折，可以采取腓骨前外側切口；
如果決定將鋼板放置在腓骨后外側，可以采取腓骨后外側切口。
內側入路：
如果內踝為垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前內側入路，該入路皮瓣血供來自脛后動脈；
如果內踝骨折合并脛骨后側骨折，可采取后內側切口，該切口可以顯露后內側骨折塊，行拉力螺釘固定。

體位及術前準備

全麻、硬膜外麻醉。
平臥于可透視的手術臺上。
采取外側入路時，患側髖關節(jié)體位墊略墊高，抵消患肢的外旋，便于暴露腓骨；若同時需要內側入路，則完成外踝固定后撤掉體位墊，方便復位內踝。

患肢大腿根部扎止血帶。
術中C形臂透視。

切口體表投影及手術入路

外側切口體表投影：
多采取腓骨后外側切口，沿腓骨后緣切口，可根據軟組織情況適當調整切口位置。
如果需要固定Chaput骨塊，可沿腓骨前方切開。
注意在腓骨前方的腓淺神經，特別是在切口近端，該神經損傷可能形成痛性神經瘤；在腓骨后方注意保護腓腸神經和小隱靜脈。

如果需要增加關節(jié)的顯露，切口遠端可向前弧形延伸至外踝尖。

外側切口手術入路：

在切口正下方切開深部組織，于腓骨長短肌后方和第三腓骨前方間隙暴露腓骨。
應注意保持皮瓣的全層厚度，減少分層剝離；
腓淺神經位于切口前方，分離時應注意保護，尤其在切口近端操作時需特別注意；
在解剖后方時，應當注意小隱靜脈和腓腸神經的保護。

在骨折部位剝離骨膜。
為保護腓骨血供，只剝離開折斷端周圍骨膜，足夠直視下復位骨折即可，而不需要大面積剝離。

Volkmann骨塊的顯露：通常采取間接復位Volkmann骨折塊，當無法間接復位該骨塊時，可經外側入路切口手術進行顯露。

于腓骨遠端后緣切開筋膜，注意保護腓側肌腱腱鞘。
向背側牽開腓骨長肌及肌腱，顯露脛骨遠端后外側緣。
如有限暴露不足以復位和固定大的Volkmann骨塊，可在屈拇長肌邊緣，腓骨肌后方切開筋膜。注意后方的腓腸神經。向前牽引腓骨肌并向后牽開屈拇長肌和跟腱。
暴露脛骨后表面，顯露骨折，骨膜做有限剝離，復位后方脛骨骨折塊。

內側切口體表投影：

自內踝尖前方，再往遠側2cm開始做切口，向內踝前緣和脛骨遠端中央做弧形延伸；若內踝僅為撕脫骨折，可在骨折線附近做一小切口。
如需要更多的踝關節(jié)前方暴露，可選則圖中虛線標記的切口。然而該切口跨越大隱靜脈和神經，故應特別保護。

內側切口手術入路：

切口與大隱靜脈平行，可以凹向前或凹向后，觀察前內側關節(jié)面。

骨折復位及固定

腓骨的復位和固定：

對于下脛腓聯合遠端的外踝骨折（AO-A型），以張力帶鋼板或克氏針鋼絲張力帶固定，前者適用于遠端骨折塊較大者，后者適用于骨折塊較小者。

張力帶鋼板固定外踝骨折：

清理骨折斷端的血腫，在骨折線附近少量剝離骨膜，足夠辨識骨折線獲得解剖復位即可；
應用點式復位鉗復位骨折；

選擇合適長度的1/3管型鋼板，預彎后將鋼板貼服于腓骨外側，近端螺釘固定雙層皮質；

遠端螺釘為了避免置入下脛腓關節(jié)內，可略微指向后方，按計劃置入所有螺釘完成固定。

克氏針鋼絲張力帶固定外踝骨折：

用2.0mm的鉆頭在骨折線近端3cm垂直于腓骨長軸鉆孔，并沿骨道穿入預先留有袢的0.8mm鋼絲；

徹底清理斷端的血腫，特別是延遲固定的骨折，應用點式復位鉗復位骨折；
沿腓骨長軸，鉆入兩枚1.6mm克氏針；

8字盤繞鋼絲，提起鋼絲并旋轉，使兩側同時加壓。

由于外踝軟組織薄弱，需要剪短鋼絲的末端，并折彎貼附于腓骨表面，克氏針遠端折彎后，打入腓骨末端，減少刺激；
如果骨折疏松，放置鋼絲切出，可以采用一枚雙皮質瀘定，作為近端的固定。

對于下脛腓聯合水平的外踝骨折（AO-B型），可以選擇防滑鋼板，拉力螺釘結合中和鋼板固定，對于B.3型腓骨較粉碎者可采取橋接鋼板固定，若骨質疏松嚴重也可選用鎖定鋼板進行固定。

防滑鋼板（antiglide plate）固定外踝骨折：

防滑鋼板采用合適長度的1/3管型鋼板，使骨折線近端、遠端至少各2枚螺釘；
鋼板置于斜行骨折的凸側（通常為腓骨后外側），起到輔助復位、支撐、放置移位的作用；
應用時先將鋼板遠端折彎塑形；

首先在近端置入一枚螺釘，將鋼板壓緊在腓骨表面，起到輔助復位的作用，然后置入第二枚近端螺釘；

如果骨折線位置允許，盡量通過鋼板垂直骨折線置入一枚拉力螺釘，置入遠端螺釘完成固定。

拉力螺釘結合中和鋼板固定外踝骨折：

應用點式復位鉗復位骨折。

首先垂直骨折線置入一枚3.5mm皮質骨螺釘作為拉力螺釘：

選擇同軸套筒（2.5~3.5mm）的3.5mm套筒，用3.5mm的鉆在近側皮質上打孔；
然后使用2.5mm套筒，套筒尖端插入3.5mm皮質孔，用2.5mm的鉆打遠側皮質孔；

注意為了防止應力集中造成腓骨的骨折，可在鉆孔后用埋頭器鉆埋頭孔。

中和鋼板減少拉力落定所受的剪切力，放置于腓骨外側，選擇合適的1/3管型鋼板（多采取6孔鋼板），預塑形以適合腓骨外側的形狀。

在拉力螺釘近端遠端置入3.5mm皮質骨螺釘，注意遠端螺釘不要過長，否則將進入下脛腓關節(jié)。
如果螺釘位置與拉力螺釘相重合，則可空出相應的釘孔。

橋接鋼板固定外踝骨折：

粉碎骨折采取間接復位，牽引足部，盡量減少骨膜剝離的范圍，保護血液供應；
術中透視，通過放射學征象來確定已經恢復腓骨的長度和旋轉畸形；
以克氏針臨時保持復位；

1/3管型鋼板安放于腓骨外側，塑形后置入3.5mm皮質骨螺釘，若遠端骨質疏松可采用松質骨螺釘；

如果遠端骨塊較小，或骨質疏松明顯，可選用腓骨外側LCP鎖定鋼板進行固定。
對于下脛腓聯合近端的外踝骨折（AO-C型），采取鋼板螺釘內固定的目的是恢復腓骨的長度、軸線和旋轉并獲得力學的穩(wěn)定；
C1型骨折可采用1/3管型鋼板、LC-DCP或LCP進行加壓固定；
C2型骨折可以應用橋接固定；
C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢復腓骨的長度和旋轉畸形后，不需特殊固定，而應固定下脛腓關節(jié)。

Wagstaffe骨塊的固定：通常骨折塊較小，需將其縫合，若足夠大，也可應用螺釘固定。
Tillaux-Chaput骨塊的固定：復位后應用4.0mm松質骨螺釘固定

如果骨折塊過小，也可應用更小的皮質骨螺釘固定或縫合骨膜上。

內踝的固定

對于內踝的撕脫骨折，如果骨折塊較大可以采取2枚4.5mm空心拉力螺釘固定；

如果骨折塊較小可以采取克氏針鋼絲張力帶固定。

顯露骨折斷端后，清除骨折線間的血腫，應用點式復位鉗復位骨折。
在后丘和三角韌帶的位置，沿脛骨常駐分別平行置入1枚克氏針作為空心螺釘的導針并起到臨時固定骨折塊的作用。

沿導針擴開皮質：經三角韌帶做小切口。在鉆套保護下，使用2.5mm空心鉆頭。但不要鉆到骨折線對側骨皮質，并注意避免穿透踝關節(jié)；
螺釘的長度選擇，螺紋部分應全部停留在對側骨折塊內，但不穿越密度較高的骺部松質骨；
為了防止螺帽沉入薄的皮質骨內，應使用墊圈；
擰入空心螺釘并逐一加壓，半螺紋松質骨螺釘的螺紋應當全部超過骨折線，在骨質疏松區(qū)域應當使用墊圈降低局部壓迫，避免擰入時過緊。

對于內踝的縱向劈裂骨折（AO-A2.2/3型），除使用拉力螺釘固定外，如骨折線向近端延伸還應使用支撐鋼板或支撐螺釘防止其向近端移位：

暴露骨折斷端，注意若有內上角部分的關節(jié)面壓縮骨折，應翻書樣翻開內踝骨塊，沖洗關節(jié)腔，并將內上角的碎骨塊按關節(jié)軟骨的形狀恢復其解剖位置，然后關書樣復位內踝骨塊，若壓縮較大，可取自體松質骨或其他植骨材料植骨；

在脛骨前后距離脛骨關節(jié)面約1cm處，平行置入2枚導針；
沿導針置入3.5mm或4.5mm空心螺釘；

如果骨折線向近端延伸，為避免位置丟失，可以使用支撐螺釘或支撐鋼板技術：

支撐螺釘技術：此方法對軟組織干擾小，可經皮完成，透視下找到骨折線頂端，經皮靠近骨折線鉆孔，使得墊圈可以覆蓋骨折塊尖端，注意此時測深應增加2mm預留墊圈厚度；
支撐鋼板技術：此方法需要暴露較多，但固定效果更加確實，取3孔的1/3管型鋼板，在骨折尖端近端3mm鉆孔，通過中間的孔置入第一枚螺釘，支撐遠端骨折片，再置入近端的第二枚螺釘。

三角韌帶的處理：

由于三角韌帶的位置和結構難以修復，一般不單獨顯露與修復三角韌帶。
外踝固定后，復位距骨困難時，應考慮是否是斷裂的三角韌帶進入關節(jié)內，阻擋了距骨的復位，此時應做一小切口，顯露三角韌帶，將其斷端從關節(jié)內移除。
通常在腓骨解剖復位并固定之后，恢復距骨的解剖位置，從而恢復了三角韌帶正確的解剖關系后，通過術后制動，使三角韌帶獲得愈合。
如前所述Tornetta等的研究指出，當內踝骨塊較大，三角韌帶一般完整附著于骨塊上，單獨固定內踝骨塊即可獲得內側穩(wěn)定；而當內踝撕脫骨折塊較小時，有可能伴隨三角韌帶深部的撕裂，此時即使固定了內踝骨折塊，仍存在術后三角韌帶失效的風險，應注意制動。

后踝骨折（Volkmann骨塊）的復位和固定

通常采取間接復位，外踝、內踝固定后，將踝關節(jié)極度背屈，通過周圍韌帶和軟組織的牽拉將Volkmann骨塊復位。
如果復位滿意，骨折可以用空心拉力螺釘從前向后固定。
垂直骨折線方向，注意不僅在橫截面上垂直骨折線，在矢狀面也要垂直骨折線，否則擰緊螺釘時Volkann骨塊有可能想近端或遠端移位，透視下經皮目前向后鉆入2枚空心釘導針。
由于Volkmann骨折塊內側更薄，因此半螺紋松質骨螺釘的螺紋不能完全通過骨折線，因此選擇的螺釘長度可能需要比實際測量的長度更長，這樣就會造成螺釘尖端突出對側骨皮質。也可以使用權螺紋松質骨螺釘，將骨折線近端的骨折用3.5mm鉆頭擴孔，使得螺釘近端在骨折線近端無拉力作用，以拉力螺釘的方式固定Volkmann骨塊。
如果間接復位失敗，或在復位內踝時顯露了脛骨后方，也可以經后方打入拉力螺釘固定Volkmann骨塊。
如果Volkmann骨塊向近端延伸過長，應采用支撐鋼板，放置其向近端移位。

下脛腓聯合的固定

下脛腓聯合穩(wěn)定性的評估：

Ymaguchi等推薦術前通過X線等方式決定是否需要固定下脛腓聯合，一般需要固定的包括：內踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于關節(jié)間隙上方3cm的骨折；下脛腓聯合損傷合并腓骨近段骨折，如Maisonneuve骨折；陳舊的下脛腓聯合損傷。
但我們推薦術中固定了腓骨、內踝損傷后，通過實驗來判斷下脛腓聯合的穩(wěn)定性決定是否需要手術固定，常用的方法如下：
Hook實驗：在內外踝骨折固定后，用點狀復位鉗鉗夾或使用骨鉤勾住固定后的腓骨，施加外側應力，在踝穴位透視下，如果下脛腓聯合出現2mm以上的側向移位，則考慮其不穩(wěn)定，需要手術固定。

今年我院采取外旋應力試驗檢測下脛腓韌帶的完整性，在內外踝骨折固定后，固定脛骨遠端，對足施以外旋應力，在踝穴位透視下，如果下脛腓聯合出現2mm以上的側向移位，則考慮其不穩(wěn)定，需要手術固定。
Harri Pakarinen等的研究表明，采用7.5Nm的力矩進行標準化的外旋應力試驗，敏感性、特異性分別為0.58、0.96，高于Hook試驗的0.25、0.98。

下脛腓關節(jié)的復位：

由于距骨滑車前寬后窄的形態(tài)學特點，在復位和固定下脛腓關節(jié)時，用支撐物墊起踝關節(jié)，踝關節(jié)極度背屈；否則若以較小的距骨滑車后部為模板恢復踝穴寬度，有可能造成術后背屈角度減小。
術中復位下脛腓關節(jié)，應根據其脫位方向施力復位，下脛腓關節(jié)分離，腓骨通常向后、向外移位，此時向前、向內推擠腓骨，將其準確復位與脛骨遠端外側的切跡內。
以大的點狀復位鉗夾住下脛腓關節(jié)，點狀復位鉗應垂直遠端脛腓關節(jié)，即自后外側向前內側鉗夾。
術中透視，正位像注意觀察下脛腓關節(jié)間隙和脛腓骨之間重疊區(qū)域的寬度；側位像注意腓骨的投影應位于脛骨影的后半，以保證腓骨位于脛骨后外側；距骨滑車整個位于脛骨遠端無外移。

下脛腓螺釘的置入技巧：