2021－10－23日課

   各位老師，各位同學(xué)，晚上好，我們繼續(xù)進(jìn)行傷寒論課程的學(xué)習(xí)。請(qǐng)大家翻開課本，我們?nèi)タ吹?8條的條文：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之：若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，精惕肉瞤，此為逆也。

      第39條傷寒，脈浮緩，身不疼，但重乍有輕時(shí)無少陰證者，大青龍湯主之。

   這個(gè)大青龍湯我臨床上用的不多，但是之前我有一個(gè)親人，應(yīng)該是好幾年前了，那時(shí)候我還沒有學(xué)經(jīng)方，他有一回流感，三四月份流感的時(shí)候，十幾二十多天都沒有好，去醫(yī)院搞，中醫(yī)西醫(yī)都看，就是沒有好，然后他自己那時(shí)候就看了倪海夏老師的一個(gè)視頻，然后，里邊好像說到流感可以用大青龍，他就自己抓了一副大青龍湯來喝。然后非常神奇的是，他喝了一副大青龍，這個(gè)癥狀就好轉(zhuǎn)了一大半，后面又喝了兩副，就完全的好了。所以說我們經(jīng)方如果用對(duì)證的話，這個(gè)效果是非常的！一副或者兩三副就可以把這個(gè)病治，像流感這些都是有使用的機(jī)會(huì)。

好，我們?nèi)タ匆幌潞Ｋ±蠋煹囊粋€(gè)解釋。胡老師說，太陽中風(fēng)，本應(yīng)汗出，而竟不得汗出，以是則變?yōu)樾嗡苽}浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛的一個(gè)脈證。煩躁者，即應(yīng)汗而不汗，遇熱為時(shí)，表實(shí)里熱的一個(gè)證，以大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，乃太陽中風(fēng)的本證，這個(gè)就是桂枝湯的一個(gè)脈證，慎勿與本方大發(fā)其汗，若誤與之，則必致厥逆，筋惕肉瞤的惡果。脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，為太陽傷寒的一個(gè)脈證。形似傷寒，而句首冠以太陽中風(fēng)者，含義有二，當(dāng)從不言無汗而言，不汗出三治誤之。一是自汗出而無汗，為中風(fēng)與傷寒誤譯的關(guān)鍵，不汗出是指太陽中風(fēng)證，當(dāng)汗出而不汗出，因此即便為脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛的傷寒證，這是為了說明病理上的一個(gè)變化。二是警示大青龍湯為發(fā)寒除熱的禁忌，非表寒里熱重證不得用之。

煩躁是熱邪郁于里不得汗出發(fā)熱的表現(xiàn)，因此不汗出而煩躁，乃大青龍的主證，與麻黃湯的無汗亦大有區(qū)別。大青龍湯證不是太陽中風(fēng)證，作者恐人誤會(huì)，特提出脈微弱，汗出惡風(fēng)的太陽中風(fēng)癥，萬萬不可與大青龍湯。上述的太陽中風(fēng)證，如果誤與大青龍湯大發(fā)其汗，則必致厥逆，筋剔肉瞤的嚴(yán)重后果，此為逆也！說這是逆治的一個(gè)后果。厥逆，即肢冷昏暈，甚至休克，過汗亡陽之故也。筋惕，即筋骨、攣急抽搐；瞤，是眼皮跳動(dòng)；肉潤，乃肉顫抖的意思，這個(gè)是因?yàn)檫^汗亡陽的緣故。

大青龍湯，青龍者，水之主，因其大發(fā)汗而比心之，是一個(gè)比芯的一個(gè)方法，所以命名為大青龍湯。本方證惡寒重，必須重用麻黃才有效。本方包括麻黃湯和桂枝去芍藥湯加石膏，也可以看作麻黃湯與越婢湯的合方，生石膏在此專為里熱煩躁而設(shè)。麻黃的發(fā)汗作用，完全依配伍情而定，合桂枝發(fā)汗，合生石膏止汗，合茯苓、白術(shù)則減其發(fā)汗的力量。本方同時(shí)配伍桂枝石膏，但因其比例關(guān)系，發(fā)汗作用大于止汗作用，故主要作用在于發(fā)汗。在越婢湯中，麻黃量雖不少，但石膏量更大，所以反而能夠止汗。本方雖為大發(fā)汗的湯劑，但發(fā)汗之法應(yīng)注意以取微似汗者為佳，不可令大汗淋漓而產(chǎn)生變證。整個(gè)汗法的運(yùn)用亦是如此，祛邪必須適時(shí)適度，配伍精當(dāng)方可，以保護(hù)津液為第一要義。若一見有效，則反復(fù)使用，過度使用則禍變利滯，不可不慎也。腎炎、水腫、肺炎等均有用此方的機(jī)會(huì)，這個(gè)是劉胡希恕老師和他的弟子段志軍教授的一個(gè)解釋。

    湯中這個(gè)溫粉，就是一個(gè)炒米粉，用炒米粉撲身，是東漢時(shí)流行的一種止汗的方法，我們?cè)谑褂么笄帻垳臅r(shí)候，要注意在服藥后控制發(fā)汗的多少，不能夠使大汗淋漓。

我們?nèi)ネㄟ^幾個(gè)醫(yī)案，去加深對(duì)條文的理解。

第一個(gè)議案是來自宋朝的名醫(yī)許叔微的傷寒九十論。和寶義，從王太尉軍中得傷寒，脈浮澀而緊。余曰，許叔微說，若頭疼發(fā)熱，惡風(fēng)無汗，則麻黃證也；煩躁則青龍湯證也。這個(gè)何某患者就說覺得很煩躁，許叔微就投以大青龍湯，三投得汗解，就是吃了三回出了汗，然后這個(gè)病就好了。許叔微在這個(gè)醫(yī)案中還做了一個(gè)鑒別，桂枝麻黃青龍皆表證發(fā)汗藥，而桂枝治汗出惡風(fēng)，麻黃湯治無汗惡寒，大青龍湯治無汗而煩躁，三者皆欲汗解，都需要微微出汗，去把這個(gè)病給解了，就解掉了。若汗多亡陽為虛，則煩躁不眠，出汗過多就會(huì)亡陽，就會(huì)煩躁不眠。

第二個(gè)醫(yī)案來自明朝的一個(gè)叫肖晶的一個(gè)醫(yī)生，來自這個(gè)軒岐救正論。甲申仲冬，西水關(guān)一王姓男子，年20余，患前正頭目疼痛，發(fā)熱如焚，口渴煩躁，胸腹?jié)M脹，脈浮緊沉，暗意識(shí)。歷時(shí)兩天，言余診治，時(shí)有一老醫(yī)，誤以為白虎癥，有一個(gè)老醫(yī)生覺得是白虎湯的一個(gè)證，余曰，肖醫(yī)生就說白虎證當(dāng)無大熱，指口燥咳，或自汗心煩，背微惡寒，才是白虎湯的一個(gè)證。肖醫(yī)生認(rèn)為個(gè)不是白虎湯的湯證，而是一個(gè)大青龍湯證，所以第一天頭痛發(fā)熱，而口干胸滿，第二天便增加了鼻干不眠，煩躁腹脹?；颊哂⒛隁鈺r(shí)，比較年輕，體質(zhì)還是比較好，還不到這個(gè)陰證，就用大青龍湯加柴胡、白芍、陳皮、半夏，喝了一副，應(yīng)手而愈，效果非常的好。

第三個(gè)議來自民國的大醫(yī)張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。曾治一人，冬日得傷寒證，胸中異常的煩躁，醫(yī)者不認(rèn)識(shí)大青龍湯證，徑投以麻黃湯，服藥后分毫無汗，胸中煩躁甚，自覺無愛莫能容，覺得屋子都容不下。心中非常的煩躁整齊，脈洪滑而浮，自以大青龍湯加天花粉24克，服后五分鐘周身汗出如洗，病若失！這個(gè)是可以說是覆杯而愈，服后五分鐘病若失，服下去，五分鐘這個(gè)病就好了。

劉渡舟老師曾分享過一個(gè)大青龍湯的醫(yī)案，是劉渡舟老師供職的醫(yī)院的一個(gè)醫(yī)生，可能在文革的時(shí)候，這個(gè)是公社的社一個(gè)社員，在夏季出了一身大汗之后，下水井里邊工作，這個(gè)井底下比較陰寒，陰寒如冰，全身這個(gè)大汗頓消，然后隨之上來之后就出現(xiàn)全身疼痛，惡寒發(fā)熱，無汗煩躁之證，服用別的藥都沒有效果。這個(gè)醫(yī)生一看病人面赤氣粗，脈浮緊而數(shù)，是大青龍湯證無疑。但是當(dāng)時(shí)是盛夏時(shí)節(jié)，這個(gè)醫(yī)生不敢貿(mào)然的使用大青龍湯，就跟其他醫(yī)生商量，其他醫(yī)生覺得都可以用，如果汗出虛脫，還可以再用這個(gè)西藥去急救，因此這個(gè)醫(yī)生就給這個(gè)公社的社員開了一個(gè)大青龍湯的原方，僅僅服用了一煎，就汗出熱退，諸證豁然而愈。

   我們?nèi)タ吹?9條的條文，傷寒脈浮緩，身不疼，但重乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯主之。

我們看劉渡舟老師的一個(gè)解釋，這條承上條，再論大青龍湯的證治，及其與少陰證的鑒別。太陽傷寒，脈由浮緊變?yōu)楦【?，證由身痛變?yōu)樯碇兀遗加袦p輕之時(shí)，反映在表的寒邪有隨抑郁不升的陽氣化熱的趨勢。寒邪漸趨化熱，脈自然由緊變?yōu)椴痪o，證也由身疼痛變?yōu)椴惶?。雖然寒邪逐漸化熱，卻尚未入里，仍在于表，表閉未開，陽氣閉塞，全身氣機(jī)不利，故見身重，邪氣有入里之勢，進(jìn)退于表里之間，故見身重，乍有輕時(shí)。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證，自是意在言外。上一條的表寒閉郁較為突出，偏于外，這條的表寒部分化熱趨于里，但并未見煩渴引飲的白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。因?yàn)樯訇庩査?，也?huì)出現(xiàn)身重?zé)┰甑龋砸⒁夂瓦@一條大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽衰，應(yīng)該有脈細(xì)，四肢厥逆、精神不振等真陽衰微之證，與大青龍湯的陽熱證是不同的。

下面去看清朝的名醫(yī)陳修園的兩個(gè)醫(yī)案，有一個(gè)患者，傷寒，頭痛發(fā)熱，無汗，煩躁，擬大青龍湯主之，處方如下：麻黃三錢，桂枝一錢，杏仁五枚，生石膏三錢，甘草四錢，生姜一錢，大棗二枚，水煎服。這里沒有寫服用了之后結(jié)果怎么樣，但是陳修園這個(gè)寫得出來，這個(gè)醫(yī)案應(yīng)該是一個(gè)成功的醫(yī)案。

另外一個(gè)醫(yī)案。趙某，12歲，病濟(jì)，微熱惡寒，口渴無汗，眸中白睛帶青藍(lán)色，脈浮緩，是太陽陽明合病，仿大青龍湯之意。處方如下：麻黃一錢半，桂枝一錢，杏仁一錢，生石膏四錢，甘草一錢，生姜二錢，大棗三個(gè)，這里也沒有寫服用之后效果如何，當(dāng)然應(yīng)該是對(duì)證的。

好，今天晚上主要講了大青龍湯的兩個(gè)條文，希望大家回去給把它和桂枝湯，還有麻黃湯去做一個(gè)鑒別，去把這個(gè)條文互相的比較一下，去看一下它的異同，其實(shí)今天晚上也大概說了一下，大家回去給復(fù)習(xí)一下之前的條文，做一個(gè)鑒別。

好，謝謝大家。