購買、建造、安裝和運(yùn)營質(zhì)子治療中心所需的前期投資和融資成本很高是質(zhì)子治療廣泛實施和被認(rèn)可的一個重要障礙。即使是建造成本較低的單室質(zhì)子中心，如此重大投資也會帶來巨大的財務(wù)風(fēng)險。此外，與質(zhì)子治療相關(guān)的更高的治療費(fèi)用和報銷，加上缺乏最高水平的證據(jù)，進(jìn)一步阻礙了其更廣泛的應(yīng)用。由于這些原因，即使世界范圍內(nèi)有越來越多的質(zhì)子治療中心已運(yùn)營，質(zhì)子治療的可用性仍然有限。

越來越多的證據(jù)表明，質(zhì)子對于高危頭頸部腫瘤的治療可能經(jīng)濟(jì)有效。對于年輕口咽癌患者，質(zhì)子治療可顯著降低長期發(fā)病率，降低長期醫(yī)療成本(解決治療相關(guān)并發(fā)癥)，提高復(fù)工率和生產(chǎn)率，從而使患者和社會獲益最大化。盡管如此，美國絕大多數(shù)患者仍然不報銷質(zhì)子治療的費(fèi)用。保險的批準(zhǔn)與否已被確定為患者獲得質(zhì)子治療最重要的障礙之一。因為這需要增加資源的利用，包括臨床醫(yī)生需要耗費(fèi)時間去試圖獲得批準(zhǔn)，這也經(jīng)常嚴(yán)重延誤患者開始治療的時間。

一般來說，需要通過隨機(jī)臨床試驗來最優(yōu)地確定不同適應(yīng)證質(zhì)子治療的最佳使用。另一方面，評估質(zhì)子治療的替代方法已開發(fā)出來，如基于模型的方法，并且已在荷蘭等城市常規(guī)使用。在應(yīng)用基于模型的方法時，選擇接受質(zhì)子治療的患者是基于預(yù)期質(zhì)子治療減少治療相關(guān)并發(fā)癥的可能性(相對于光子調(diào)強(qiáng)放療[IMRT])。美國國家癌癥研究所(NCI)等研究機(jī)構(gòu)已投入大量資源和資金來支持質(zhì)子治療與IMRT的多項隨機(jī)臨床試驗。然而，由于保險公司拒絕對納入研究的患者進(jìn)行質(zhì)子治療報銷，以及由于患者和/或提供者之間缺乏平衡而不愿入組，以致這些試驗的入組一直受到阻礙。若想確定質(zhì)子治療的最佳應(yīng)用，就必須努力改善參與這些重要隨機(jī)試驗的患者的獲取、鼓勵登記和提高保險覆蓋范圍。

放射治療的進(jìn)展，如IMRT和全身性治療(如誘導(dǎo)化療)，由于其較高的局部和全身控制率及長期生存率，為局部晚期和非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者帶來了良好的結(jié)果。然而，IMRT系列報道中，＞3級急性毒性反應(yīng)率為24%～41%，＞3級晚期毒性反應(yīng)率為12%～15%。因此，使用質(zhì)子治療改善正常器官保護(hù)和降低急性和晚期毒性發(fā)病率，同時保持良好的疾病結(jié)果，是潛在的應(yīng)用。

對于鼻咽癌質(zhì)子放療的初步研究集中在計劃比較和基于模型的毒性預(yù)測。意大利特倫托質(zhì)子治療中心的Widesott等人對6例患者進(jìn)行了調(diào)強(qiáng)質(zhì)子治療(IMPT)和螺旋斷層(TOMO)放療的比較，發(fā)現(xiàn)靶區(qū)覆蓋和劑量均勻性的結(jié)果基本一致，但質(zhì)子治療對正常結(jié)構(gòu)如腮腺、食管和喉部有顯著的保護(hù)作用，降低了腮腺正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率。瑞典薩爾格林斯卡大學(xué)附屬醫(yī)院的Taheri-Kadkhoda等人比較了8例患者IMPT和IMRT的結(jié)果，報告中兩種技術(shù)對靶區(qū)的平均劑量相當(dāng)，但I(xiàn)MPT改善了腫瘤覆蓋率和適形性，且IMPT對多個危及器官(OARs)的平均劑量顯著降低。

關(guān)于鼻咽癌質(zhì)子治療與IMRT的非隨機(jī)對比數(shù)據(jù)已被報道。美國Emory大學(xué)Winship癌癥研究所的McDonald等人評估了40例鼻咽癌或副鼻竇癌患者的急性毒性反應(yīng)，并將三維適形質(zhì)子放射治療(均勻掃描)與IMRT進(jìn)行了比較。與接受IMRT的患者相比，接受質(zhì)子治療患者重要器官的保護(hù)有所改善，放療結(jié)束時使用緩解疼痛的阿片類藥物的需求也相應(yīng)的降低，放療結(jié)束時及治療三個月后胃造口術(shù)管的依賴率也較低。美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的Holliday等人報道了一項匹配的病例對照研究，20例IMPT患者匹配10例IMRT患者。接受IMPT的患者胃造口管(G管)置入率顯著降低(20% vs. 65%)，質(zhì)子治療后口腔平均劑量減少至26 Gy以下，這與胃造口管的置入量減少相關(guān)。

目前正在進(jìn)行的一項隨機(jī)臨床試驗是比較光子和質(zhì)子放射治療鼻咽癌。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院正在進(jìn)行一項對新診斷疾病患者進(jìn)行光子與質(zhì)子放射治療的隨機(jī)II期臨床試驗(NCT04528394)。計劃納入136例患者，兩組患者在接受初始56 Gy劑量超過28個分次照射后，通過碳離子繼續(xù)進(jìn)行推量照射。試驗的主要終點(diǎn)是患者治療6個月后出現(xiàn)＞2級口腔干燥的發(fā)生率。

鑒于鼻咽部的復(fù)雜解剖位置鄰近關(guān)鍵器官(如視神經(jīng)結(jié)構(gòu)、腦干、耳蝸和顳葉)，以及靶區(qū)覆蓋的范圍，建議采用最先進(jìn)的質(zhì)子治療計劃和束流遞送方式。魯棒性優(yōu)化中采用多野IMPT優(yōu)于單野優(yōu)化，推薦使用多野優(yōu)化。此外，考慮到顱底解剖的潛在每日變化，及疾病反應(yīng)引起的解剖變化，需要采用高質(zhì)量的每日解剖成像(如錐形束CT[CBCT])來以保證質(zhì)量，并確定是否以及何時需要調(diào)整計劃。

綜上所述，考慮到使用最先進(jìn)的非質(zhì)子放射技術(shù)治療鼻咽癌的發(fā)病率，質(zhì)子治療可用于改善對正常組織的保護(hù)作用，從而降低毒性反應(yīng)。目前的研究，如IMPT與IMRT比較的隨機(jī)臨床試驗，以及其他側(cè)重于縱向數(shù)據(jù)收集和患者結(jié)果報告的研究，將繼續(xù)為質(zhì)子治療對改善鼻咽癌患者的治療比和結(jié)果的潛在影響提供證據(jù)。

接下來，小編將為大家?guī)眍^頸部腫瘤質(zhì)子再程放療及鼻竇癌的質(zhì)子治療，術(shù)后質(zhì)子放療及口咽癌質(zhì)子治療的內(nèi)容，敬請期待。(質(zhì)子中國 編輯報道)