醫(yī)生質(zhì)子治療擁有獨特的物理特性（布拉格峰），可限制頭頸部區(qū)域正常組織的受照劑量和體積，同時將最大劑量投遞到腫瘤處。放射治療作為首選或者輔助治療方法常用于很多頭頸部惡性腫瘤的治療。限制頭頸部正常組織的不必要的受照劑量可對于治療中和治療后患者生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生深遠影響。質(zhì)子治療，特別是質(zhì)子調(diào)強治療（IMPT）對于鼻竇腫瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤、眼和眼周惡性腫瘤等顯示出了更好的臨床結局。MD安德森的研究者總結回顧了全世界對于頭頸部惡性腫瘤的質(zhì)子治療經(jīng)驗。鼻竇腫瘤 鼻竇腫瘤的標準治療方法是根治性手術后輔助外照射放療。使用這種方法，復發(fā)大多可控制在手術范圍，復發(fā)率從30%到90%以上。避免顱底受累限制了手術邊界和放射劑量。能夠達到局部控制的輔助放療劑量可造成長期的毒性反應風險，包括神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變。使用傳統(tǒng)放療技術，文獻報告的視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)病變發(fā)生率高達25%。 在目前使用3D適形放療（3D-CRT）和光子調(diào)強放療（IMRT）治療鼻竇癌的成熟的治療中心，5年局部控制率約為60%。相比之下，使用質(zhì)子治療的患者，5年局部控制率為80~90%。當然，患者的腫瘤組織分不同亞型，包括鱗細胞癌、鼻竇未分化癌、腺樣囊性癌、成感覺神經(jīng)細胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 在MD安德森癌癥中心對鼻竇未分化癌使用手術和輔助外照射放療的研究報告中，5年局部控制率在79%。IMRT產(chǎn)生的急性毒性反應與普通放療和3D-CRT放療有明顯區(qū)別，因為IMRT會覆蓋更多的腦干和口腔。 MGH的回顧性研究報告了在23例顱底有延展病變的腺樣囊性癌患者中使用質(zhì)子和光子聯(lián)合治療的結局和預后。原發(fā)腫瘤的中位總劑量為75.9Gy。中位隨訪64個月，5年局部控制率為93%。5年無疾病生存率和總體生存率分別為56%和77%。視力改變、蝶竇和斜坡的腫瘤受累是更差結局的預測因素。另外，質(zhì)子治療相比普通放療在晚期毒性反應上明顯改善。Weber報告質(zhì)子與光子聯(lián)合治療在第5年時晚期的視力相關的毒性反應發(fā)生率在5.6%。 MGH報告了對10例兒童腦膜旁橫紋肌肉瘤的質(zhì)子治療計劃和IMRT治療計劃的比較，臨床靶區(qū)體積和正常組織體積相同。質(zhì)子治療改善了劑量適形性，并且顯著保護了除同側耳蝸和乳突以外的受監(jiān)測的正常組織。質(zhì)子對于對側結構有更好的保護性，可在同對側視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、耳蝸和乳突之間產(chǎn)生更大的劑量不對稱性。嗅神經(jīng)母細胞瘤 質(zhì)子治療可以用于嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療，這是因為在這個部位光子治療非常困難。日本Chiba國立癌癥中心報告治療14例嗅神經(jīng)母細胞瘤的5年總體生存率為93%，局部控制率為84%，無疾病生存率為71%。無3級或以上的嚴重不良事件發(fā)生。1例Kadish C期患者因顱底廣泛受損出現(xiàn)腦脊液溢。 鼻咽癌 對于鼻咽部腫瘤，很多中心都證實了IMRT的局部控制率可達到90%或更高，同時能維持治療后的唾液腺功能并減少口干。目前的困難在于如何降低長期口干率以及照射對于口腔和腦干帶來的急性毒性反應。IMRT的腮腺保存率與3D-CRT相似。對于目前的放療技術，T4期腫瘤和顱底復發(fā)腫瘤是真正的挑戰(zhàn)——受到正常結構的劑量限制，很難給予這些腫瘤充分的劑量。 法國Orsay的Noel等人使用光子和質(zhì)子束相結合聯(lián)合鉑類化療的方法治療了5例T4N0M0的鼻咽癌患者。光子和質(zhì)子相結合的放療可增加對腫瘤靶區(qū)的劑量同時減少臨近關鍵器官的放射劑量。其他中心的研究也證實了質(zhì)子治療用于鼻咽部腫瘤的適形性和均勻性更優(yōu)。 Loma Linda的Lin等人使用適形質(zhì)子治療對16例鼻咽癌復發(fā)患者進行二次照射治療。在這類患者中，無法達到所有人按照處方劑量覆蓋靶區(qū)體積。對于能達到劑量-靶區(qū)直方圖（DVH）“最優(yōu)”的患者2年的總體生存率83%，而“次優(yōu)”覆蓋的患者僅為17%。未觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 Widesott等人比較了質(zhì)子調(diào)強治療（IMPT）與螺旋斷層放療的治療計劃，質(zhì)子計劃的適形指數(shù)顯著低于光子（1.19對1.42），兩種方法生成了非常相似的計劃靶區(qū)體積覆蓋和靶區(qū)劑量分布的均勻性。IMPT可將大多危及器官的受照劑量控制在中度或低度，減少了同側和對側腮腺、粘膜和食管以及全身總體受照劑量。口咽癌 與其他口腔腫瘤使用根治性手術不同，口咽部腫瘤更多使用器官保留方法進行治療，通過放療可達到高的局部控制率和很好地保全功能及美觀效果。Loma Linda使用光子、質(zhì)子聯(lián)合治療口咽癌。Slater等人報告了使用加速光子、質(zhì)子放療治療29例II-IV期局部口咽癌患者的經(jīng)驗， 5年的局域控制率為84%（原發(fā)腫瘤部位88%；頸部96%）。研究提示光子和質(zhì)子聯(lián)合治療可產(chǎn)生優(yōu)異的局部控制率，且與單獨光子治療的患者相比不會增加毒性反應。 口咽癌的中央位置對放療造成了很大挑戰(zhàn)，因為其位置臨近很多重要器官和結構。IMRT為將口干減少至最低，限制了對于腮腺的放射劑量。但不幸的是，IMRT的適形性要求的七到九野照射會對口腔、頜下腺、腦干造成更高劑量，從而影響了生活質(zhì)量。MD安德森正在使用IMPT改善口咽部腫瘤的治療增益比。顱底脊索瘤和軟骨肉瘤 手術后進行輔助放療可增加顱底脊索瘤和軟骨肉瘤患者局部控制率。對于不可手術或術后殘余的患者，通常需要接受放療，但由于腫瘤部位接近腦干和顱神經(jīng)，放療會增加毒性反應的風險。質(zhì)子治療被認為避免或減少這些后期不良反應的主要方法，同時可以改善光子放療的局部控制率（5年局部控制為50~65%）。 MGH的Munzenrider等人報告了使用光子和質(zhì)子聯(lián)合治療顱底脊索瘤和軟骨肉瘤的經(jīng)驗，結果顯示10年局部控制率方面，軟骨肉瘤最高，其次為男性脊索瘤，再次為女性脊索瘤（分別是94%、65%和42%）。在以往文獻中，軟骨肉瘤相比脊索瘤傾向于局控率更高，術后輔助光子放療后局控率可達到90%，使用質(zhì)子治療可達到95%。 Paul Scherrer研究所的Ares等人報告了使用點掃描質(zhì)子技術治療64例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤的患者經(jīng)驗：脊索瘤的中位總劑量為73.5Gy，軟骨肉瘤為68.4Gy，1.8~2Gy/分次，平均隨訪38個月（范圍在14~92個月），5年局控率脊索瘤為81%，軟骨肉瘤為94%。治療時腦干壓迫和腫瘤體積大于25cm3與低局控率相關（治療時腦干壓迫和腫瘤提及大于25CM3會降低局控率）。無高級別（3和4級）毒性反應率為94%。1例患者發(fā)生3級，1例發(fā)生4級單側視神經(jīng)病變，2例發(fā)生3級中樞神經(jīng)系統(tǒng)壞死。 本文研究者認為質(zhì)子在顱底脊索瘤的治療上優(yōu)于普通光子放療，長期治療結局更優(yōu)，明顯的并發(fā)癥更少。 眼和眼周惡性腫瘤 目前質(zhì)子治療在全世界范圍內(nèi)越來越多地用于眼和眼周惡性腫瘤的治療。質(zhì)子治療增加了眼眶保留的可行性，因為其幾乎為零的出射劑量允許治療位置復雜的腫瘤靶區(qū)，減少了正常組織接受的低或中度劑量，從而減少了急性和長期副反應。Brada等人對7項研究中共7355例眼黑色素瘤患者的文獻回顧顯示，質(zhì)子治療可達到5年死因特異性生存率為85%，保眼率為90%，局部控制率為97%。
（本文引自美國MD安德森癌癥中心質(zhì)子治療中心中國辦公室）編輯于 2016-10-07 |
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