祁某  女  78  2009.10.15就診　　主訴:雙膝以下抽筋反復(fù)發(fā)作4年　　現(xiàn)病史:雙膝以下抽筋反復(fù)發(fā)作4年，每天早晨4點(diǎn)左右發(fā)作，用紅花泡腳無(wú)明顯效果，不冷，稍痛，后背酸，時(shí)有頭暈，汗多，怕冷，不食涼、酸、辣食物，大便時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)，舌暗紅，少苔，脈弦。

　　辨證:陰陽(yáng)兩虛，筋脈失養(yǎng)　　辯證分析:陰液不足，筋脈失于濡養(yǎng)，而致腳攣急;陽(yáng)氣不足，而見(jiàn)汗多，怕冷。　　治法:酸甘化陰，辛甘化陽(yáng)，柔筋緩急　　方擬芍藥甘草湯加味　　處方:　　白芍30       炙甘草10      桂枝12      干姜6　　川牛膝12     附子10(先煎)　　7劑  水煎服　　二診:服上方第5副藥開(kāi)始，抽筋未再發(fā)作，怕冷好轉(zhuǎn)，唇干，面部、雙下肢時(shí)有浮腫，大便不成形，小便時(shí)多時(shí)少，舌暗紅，少苔，脈弦。

　　藥后病情好轉(zhuǎn)，本次出現(xiàn)陽(yáng)虛不能化水之象。治療以酸甘化陰為主，陰陽(yáng)并補(bǔ)。方用芍藥甘草湯合真武湯加減　　處方:　　白芍30      炙甘草10    生姜10       桂枝10　　茯苓20      炒白術(shù)10    附子10(先煎)   知母10　　竹葉6　　7劑  水煎服　　三診:服上方后，腳腕處抽筋一次，浮腫消失，怕冷，雙膝以下發(fā)涼尤為明顯，受涼后易腹瀉，大便稀，小便正常，舌紅少苔，脈沉弱。

　　患者下焦陽(yáng)虛，上焦陰虛火旺，虛火上浮之象明顯，治以復(fù)陽(yáng)益陰，引火下行。　　處方:　　杭白芍45      炙甘草15       生姜10      干姜6　　石斛10        制附子12先煎    川牛膝20    小茴香10　　陳皮10　　7劑  水煎服　　四診:患者自述服諸癥基本消失，稍有雙膝怕冷，胃喜納溫，腹中腸鳴，無(wú)腹脹，口干不欲飲，腰背酸痛，舌紅少苔，脈沉弱。

　　芍藥甘草湯合二仙湯加減鞏固善后。疏:　　杭白芍45      炙甘草15      桂枝10         干姜6　　石斛12        知母10        黃柏6          仙茅15　　仙靈脾15      巴戟天10      炒白術(shù)10        茯苓20　　川懷牛膝各15   小茴香10　　7劑  水煎服　　三個(gè)月追訪未再發(fā)作下肢攣急。

　　按語(yǔ):芍藥甘草湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇第29、30條，用于治療傷寒因誤用汗法，傷及陰血，而致腳攣急不能伸展，煩躁，吐逆之證。

本例患者年高，陰陽(yáng)氣俱不足，陰津虧虛，筋脈失其濡養(yǎng)，故出現(xiàn)雙下肢抽筋，肝木主筋，寅時(shí)為手太陰肺經(jīng)旺盛之時(shí)，肺金克木，故抽筋癥狀多在寅時(shí)左右出現(xiàn);陽(yáng)氣虛衰，衛(wèi)外不固，不能溫養(yǎng)肢體，故怕冷，多汗，陽(yáng)加于陰謂之汗，汗出過(guò)多進(jìn)一步損傷陰津，加重筋脈拘急;舌暗紅，少苔均為陰液不足之象，治療宜養(yǎng)陰生津，緩急止痛，同時(shí)取附子、干姜、桂枝加強(qiáng)溫陽(yáng)，'陽(yáng)氣者精者養(yǎng)補(bǔ)，柔者養(yǎng)養(yǎng)陰'。

方中重用白芍，酸苦而寒，酸入肝，合炙甘草之甘溫，酸甘化陰，'肝苦急，急食甘以緩之'，二藥相伍，緩肝柔筋，以收止痙、止痛之功。

加附子、干姜養(yǎng)陽(yáng)，使陰得陽(yáng)助而泉源不竭，桂枝顧護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，牛膝引藥下行。諸藥合用，共奏陰陽(yáng)雙補(bǔ)，通經(jīng)緩急之妙用，使陰液得復(fù)而筋脈得養(yǎng)則攣急自愈。

　　二診時(shí)，患者腳攣急有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了面部及下肢浮腫，小便不利等癥狀，此為陽(yáng)虛不能制水之象。水停下焦，津不化氣，則見(jiàn)小便不利;水泛肌表，浸淫肢體，則見(jiàn)頭面及下肢浮腫。

治療時(shí)仍以酸甘化陰為主，同時(shí)增加養(yǎng)陽(yáng)藥，使陰陽(yáng)并補(bǔ)。方用芍藥甘草湯合真武湯加減。在初診的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了溫腎利水的功效。

患者舌質(zhì)暗紅，故方中又加知母清熱潤(rùn)燥;竹葉可清熱，通利小便?！　∪\時(shí)，患者浮腫消失，小便正常，抽筋明顯好轉(zhuǎn)，以下肢發(fā)涼為主癥，結(jié)合舌脈可知證屬下焦陽(yáng)虛，上焦陰虛火旺，虛火上浮。

治宜復(fù)陽(yáng)益陰，引火下行。與初診相比，增加牛膝用量，以引火下行?；颊呤軟龊笠赘篂a，且大便稀，此為脾胃虛寒之象，故方中生姜與干姜同用，可溫補(bǔ)中焦，鼓舞胃氣。

　　四診時(shí)，患者抽筋已有明顯好轉(zhuǎn)，雙膝怕冷有緩解，而胃脘部怕冷，腹中腸鳴等中焦虛寒之象依然較為明顯。故在三診基礎(chǔ)上，增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之功。

方用芍藥甘草湯合二仙湯加減，又加茯苓與白術(shù)健脾燥濕。