【臨床必備】呼吸道異物診斷與治療

重慶耳鼻喉科普 2021-09-24

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氣管、支氣管異物臨床較為常見，最多發(fā)生于于3歲以下嬰幼兒以及老年人。癥狀可輕可重，典型癥狀有陣發(fā)性咳嗽、喘鳴，可造成慢性肺損傷，也可以無明顯不適。掌握其診斷與治療尤為重要！

常見病因

兒童呼吸保護(hù)功能不全，進(jìn)食、啼哭、歡笑、玩耍時發(fā)生誤吸。
用不合適的方法，如手指取口內(nèi)異物或鼻腔異物不慎，使異物落人下呼吸道。
昏迷、醉酒、麻醉、睡眠時吞咽功能不全，或帕金森病、癲癇發(fā)作、腦部腫瘤、精神智力障礙、抑郁的心理狀態(tài)、吞咽反射障礙等造成異物誤吸。
將小物件含于口中，說話時也可誤將其吸人呼吸道。
醫(yī)源性異物，上呼吸道手術(shù)時，器械固定不穩(wěn)或切除組織意外滑落導(dǎo)致落人呼吸道。
行為異常者試圖自殺。
異物穿患者胸腔，達(dá)氣管或支氣管腔內(nèi)。

診斷

病史

詳細(xì)詢問病史對診斷具有重要意義，追問有無異物吸入史或異物接觸史，以及有無突發(fā)嗆咳、憋氣、聲嘶等癥狀。尤其是當(dāng)小兒進(jìn)食、不慎摔倒、玩耍中突然發(fā)生上述癥狀者更為可疑。

臨床表現(xiàn)

氣管異物所產(chǎn)生的癥狀可分為4期：

異物吸入期
異物吸入氣管后產(chǎn)生劇烈的咳嗽、憋氣，甚至發(fā)生窒息。
安靜期
異物滯留在相應(yīng)大小的氣管、支氣管后，癥狀消失或僅有輕微咳嗽。
刺激或炎癥期
由于異物對氣道的局部刺激和繼發(fā)炎癥，咳嗽加重，并有發(fā)熱癥狀。
并發(fā)癥期
輕者引起支氣管炎、肺炎、肺不張，異物長期滯留可導(dǎo)致肺膿腫、膿胸、支氣管擴張等，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱、咯血、呼吸困難?？股睾图に氐膽?yīng)用可減輕或掩蓋上述表現(xiàn)。

此外，因異物位置可能多變，故產(chǎn)生的癥狀具有多變性和多樣性，即可分為“有癥狀期”和“無癥狀期”；有時癥狀還與體位相關(guān)，輕微癥狀與嚴(yán)重癥狀可交替出現(xiàn)。

體征

氣管、支氣管異物的體征是多樣的，不能確定診斷，20%～40%的患者體格檢查無異常。但體格檢查，尤其是聽診和觸診尤其要重視。

常見的體征有：頸前觸診可有氣管內(nèi)異物上下移動擊拍感，聽診時有擊拍聲；異物固定后或有雙肺呼吸音的改變，張口咳嗽時更明顯，觸診氣管有碰撞震動感。?？梢姟叭颊鳌被颉彼陌颊鳌?。有阻塞性肺氣腫者叩診呈鼓音，肺不張者呈濁音；聽診患側(cè)呼吸音減弱，可聞及干、濕啰音。并發(fā)肺部感染者有相應(yīng)體征。

影像學(xué)檢查

X線檢查：金屬異物在正位及側(cè)位線透視或拍片下多可見;對放射線能透過的異物，則采用透視下觀察縱隔及橫膈的運動情況加以推斷，即注意呼吸時，縱隔有無矛運動及有無肺部病變等，可以幫助診斷。但X線正常并不能排除診斷。

CT檢查：因為16排以上CT可行三維重建，了解異物位置及其與管腔的關(guān)系，可對診斷治療執(zhí)供極大的幫助。

直接喉鏡及支氣管鏡、纖維支氣管鏡檢查

氣管和支氣管異物的確切診斷，經(jīng)常依靠直接喉鏡或支氣管鏡檢查。在作直接喉鏡、支氣管鏡檢查時，必須同時預(yù)備合適的鉗取異物器械，以便發(fā)現(xiàn)異物可以隨時取出。既是檢查手段也是治療手段。

圖A、B　各種形狀異物鉗

治療

不宜采用采用體位引流和吸入支氣管擴張劑。絕大多數(shù)氣管、支氣管異物可經(jīng)內(nèi)鏡取出，經(jīng)內(nèi)鏡無法取出或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者需外科手術(shù)治療。及時準(zhǔn)確的診斷可避免延誤治療，早期治療可有效減少并發(fā)癥和死亡率。

１.直接喉鏡下異物取出

對于氣管或聲門裂下的異物，成人可在表面麻醉下、小兒可在全麻下取，采用仰臥垂頭位，用鱷嘴鉗直視或憑手感鉗住，將鉗嘴旋轉(zhuǎn)與聲帶平行時取出，避免異物與聲帶碰撞脫落及損傷聲帶。

２.支氣管鏡下異物取出

成年患者在表麻或全麻下，小兒在全麻下手術(shù)，仍采用仰臥垂頭位，先用直接喉鏡挑起會厭后暴露聲門裂，插人支氣管鏡，成人也可直接插入支氣管鏡?？稍趦?nèi)鏡監(jiān)視下，吸凈分泌物，明確異物位置，選擇合適的異物鉗取出，如確定異物完整取出，可用支氣管鏡保護(hù)鉗住的異物，一并退出，過聲門裂時注意鉗嘴與聲帶平行。

注意事項

一歲以內(nèi)的嬰兒接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查容易導(dǎo)致低氧血癥，不建議使用。纖維支氣管鏡可以動態(tài)觀察小兒的氣管與位置較低的支氣管，較硬支氣管鏡有更強的可操作性，且不需要全麻即可操作，是一種非常重要的治療手段。但對呼吸道狹小的嬰幼兒，因纖維支氣管鏡身以實體為主，易發(fā)生通氣不良，甚至有窒息危險，臨床不宜采用。對硬質(zhì)支氣管鏡鉗取困難的外周支氣管異物，或因頭、頸外傷以及人工機械通氣無法插入硬質(zhì)支氣管鏡情況下，或吸入異物后情況穩(wěn)定的成年人，纖維支氣管鏡可以作為首選檢查和治療手段。同時對于老年人有吸入史和不能解釋的肺炎，推薦纖維支氣管鏡作為一線檢查和治療手段。