《傷寒論》《金匱要略》

【原文用法與原方用量】趺陽(yáng)脈[1]浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬[2]，其脾為約，麻子仁丸主之。(傷寒論：247)麻子仁丸方麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤(炙) 大黃一斤(去皮)厚樸一尺[3](炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

注釋：

[1]趺陽(yáng)脈：即足背動(dòng)脈，在沖陽(yáng)穴處，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。診此脈可知脾胃之氣的盛衰。

[2]大便則硬：《金匱要略》為“大便則堅(jiān)”c@

[3]一尺：有人認(rèn)為是一斤之誤。

【功效配伍】麻子仁丸潤(rùn)腸泄熱，緩?fù)ù蟊恪１痉绞切〕袣鉁勇樽尤?、杏仁、芍藥、蜂蜜組成。方中重用麻子仁為主藥，取其甘平質(zhì)潤(rùn)多脂，能潤(rùn)燥滑腸，通利大便；杏仁多脂，潤(rùn)腸通便，并能肅降肺氣，通導(dǎo)大腸；芍藥酸苦微寒，養(yǎng)陰和營(yíng)，滋脾陰泄胃熱，并能緩解急迫。前三味藥均能滋潤(rùn)脾陰，濡潤(rùn)腸燥。大黃、枳實(shí)、厚樸泄熱祛實(shí)，行氣導(dǎo)滯，遏制胃熱氣盛。以蜜和丸，既可滋陰潤(rùn)燥，又取甘緩之性，以緩和攻瀉藥峻猛之力，使其方潤(rùn)而不膩，瀉而不峻，共成緩下之劑。服用時(shí)逐漸加量，以知為度，也意在緩而下之。

麻子仁丸是潤(rùn)下瀉積的祖方，后世的“增水行舟”法及增液承氣湯的提出即導(dǎo)源于此。

上六味藥，用蜜和丸如梧桐子大。每次用水飲服十丸，一日三服，逐漸加量，以有效為度。本方亦可變丸為湯，水煎服。

[注家方論]

1.成無(wú)己《注解傷寒論》：《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之，麻子、杏仁之甘，緩脾而潤(rùn)燥。津液不足，以酸收之，芍藥之酸以斂津液。腸燥胃強(qiáng)，以苦泄之，枳實(shí)、厚樸、大黃之苦，下燥結(jié)而泄胃也。

2.成無(wú)己《傷寒明理論》：約者，結(jié)約之約，又約束之約也?！秲?nèi)經(jīng)》曰，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約。麻仁味甘平，杏仁味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁、杏仁，潤(rùn)物也，《本草》曰：潤(rùn)可去枯。脾胃干燥，必以甘潤(rùn)之物為之主，是以麻仁為君，杏仁為臣。枳實(shí)味苦寒，厚樸味苦溫，潤(rùn)燥者必以甘，甘以潤(rùn)之；破結(jié)者必以苦，苦以泄之。枳實(shí)、厚樸為佐，以散脾之結(jié)約。芍藥味酸微寒，大黃昧苦寒，酸苦涌泄為陰，芍藥、大黃為使，以下脾之結(jié)燥。腸潤(rùn)結(jié)化，津液還入胃中，則大便利、小便少而愈矣。

3.方有執(zhí)《傷寒論條辨》：麻子、杏仁能潤(rùn)干燥之堅(jiān)，枳實(shí)、厚樸能導(dǎo)固結(jié)之滯，芍藥斂液以輔潤(rùn)，大黃推陳以致新，脾雖為約，此可疏矣。

4.王子接《絳雪園古方選注》：下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過(guò)燥，胃液日亡，故以麻、杏潤(rùn)脾燥，白芍安脾陰，而后以積、樸、大黃承氣法勝之，則下不亡陰。法中用丸漸加者，脾燥宜用緩法，以遂脾欲，非比胃實(shí)當(dāng)急下也。

5.柯韻伯《傷寒附翼》：凡胃家之實(shí)，多因于陽(yáng)明之熱結(jié)，而亦有因太陰之不開者，是脾不能為胃行其津液，故名為脾約也。承氣諸劑，只能清胃，不能扶脾。如病在倉(cāng)卒，胃陽(yáng)實(shí)而脾陰不虛，用之則胃氣通而大便之開闔如故。若無(wú)惡熱、自汗、煩躁、譫語(yǔ)、潮熱等癥，飲食小便如常，而大便常自堅(jiān)硬，或數(shù)日不行，或出之不利，是謂之孤陽(yáng)獨(dú)行，此太陽(yáng)之病不開，而穢濁之不去，乃平素之蓄積使然也。慢而不治，則飲食不能為肌肉，必至消瘦而死。然腑病為客，臟病為主，治客須急，治主須緩。病在太陰，不可蕩滌以取效，必久服而始和，蓋陰無(wú)驟補(bǔ)之法，亦無(wú)驟攻之法。故取麻仁之甘平人脾，潤(rùn)而多脂者為君；杏仁之降氣利竅，大黃之走而不守者為臣；芍藥之滋陰斂液，與枳、樸之消導(dǎo)除積者為佐。煉蜜為丸，少服而漸加焉，以和為度。此調(diào)脾承氣，推陳致新之和劑也。使脾胃更虛更實(shí)，而受盛傳道之官各得其職，津液相成，精血相生，神氣以清，內(nèi)外安和，形體不敝矣。

【用方思路】脾約麻子仁丸與陽(yáng)明病三承氣湯鑒別。脾約以大便堅(jiān)硬、小便頻數(shù)量多為特征，其大便雖堅(jiān)硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸潤(rùn)下通便。此即《傷寒論》第244條所謂：“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?！标?yáng)明胃腸熱結(jié)證，一般具有腹?jié)M痛、大便不通，甚至潮熱、譫語(yǔ)等，病情急迫，故用三承氣湯急下泄熱通便。后世的增液承氣湯雖導(dǎo)源于麻子仁丸，但其組方思路單一，不及麻子仁丸組方思路寬泛。

麻子仁丸治脾約，方用杏仁發(fā)人深省，其意大約有三：一是杏仁多脂，有潤(rùn)腸通大便作用；二是杏仁入肺、大腸，有宣降之功，肺主宣化布散津液，肺氣得宣則津液行，津液行則腸燥得濡，燥屎得行；三是肺與大腸相表里，肺氣通則大腸之氣亦通，氣行便通，理之必然。臨證若津血虧損甚者，可重用麻子仁，再加郁李仁、瓜蔞仁、當(dāng)歸等；若陽(yáng)虛者，加肉蓯蓉；燥堅(jiān)甚者，可加芒硝。本方臨床用于治療不全性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、產(chǎn)后便秘、習(xí)慣性便秘、痔瘡、糖尿病、尿頻癥等疾病。

[名醫(yī)驗(yàn)案]

1.許叔微醫(yī)案

一豪子郭氏，得傷寒?dāng)?shù)日，身熱頭疼惡風(fēng)，大便不通，臍腹膨脹，易數(shù)醫(yī)，一醫(yī)欲用大承氣，一醫(yī)欲用大柴胡，一醫(yī)欲用蜜導(dǎo)。病家相知凡三五人，各主其說(shuō)，紛然不定，最后請(qǐng)予至。問(wèn)小便如何?病家云：小便頻數(shù)。乃診六脈，下及趺陽(yáng)脈浮且澀。予曰：脾約證也。此屬太陽(yáng)陽(yáng)明。仲景云：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約也。仲景又曰：趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約者，大承氣、大柴胡恐不當(dāng)。仲景法中，麻仁丸不可易也。主病親戚尚爾紛紛。予曰：若不相信，恐別生他證，請(qǐng)辭，無(wú)庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：諸君不須紛爭(zhēng)，既有仲景證法相當(dāng)，不同此說(shuō)何據(jù)?某雖愚味，請(qǐng)終其說(shuō)，諸醫(yī)若何，各請(qǐng)敘述，眾醫(yī)默默，紛爭(zhēng)始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡，是夕大便通，中汗而解。

2.曹穎甫醫(yī)案

徐左，能食，夜臥則汗出，不寐，脈大，大便難，此為脾約。脾約麻仁丸30克，作三服，開水送下。

3.劉渡舟醫(yī)案

劉某某，男，28歲。大便燥結(jié)，五六日一行。每次大便困難異常，往往因用力太過(guò)而汗出如雨?？诖桨l(fā)干，以舌津舐之則起厚皮如痂，撕則唇破血出。其脈沉滑，舌苔千黃，是屬胃強(qiáng)脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥干裂。為疏麻子仁丸一料，服之而愈。