引言：

這是一個類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者，第一次過來的時候幾乎是被別人攙扶進來，甚至是需要坐輪椅的。然后我們調(diào)了大概兩個月，患者能夠自主行走，而且騎電瓶車，包括坐公交車，打車完全沒問題。

基本信息：

患者女，60歲。

主訴：雙膝腫痛，膝關(guān)節(jié)有滑膜炎，有積液，腫痛，半年余。

就診經(jīng)歷：半年前與我處治療，但因預計就診時間需連續(xù)半年。未能堅持。

治療兩次后改換他處就診。經(jīng)半年余，無效。故回來治療。

四診：雙膝腫痛，滑膜炎，有積液，怕冷，然后四末比較冷。

脈象比較有力。情緒，性格本身比較急躁，激動。故此脈象有弦和緊的意思在里面。舌苔是青灰色，然后舌下有很多這個結(jié)節(jié)。

查類風濕因子是比較高，大概有80多，具體忘了。

診斷：

厥陰病，厥陰入寒濕。

診斷依據(jù)：因為下肢，典型的是個寒痹，痛有定處，腫痛，西醫(yī)上來講的話，是一個類風濕性關(guān)節(jié)，中醫(yī)上的話就是一個鶴膝風，病位在厥陰。

我們的診斷思路患者大魚際是發(fā)青，舌下有很多結(jié)節(jié)，風濕結(jié)節(jié)?；颊?/span>雙下肢膝關(guān)節(jié)腫痛，有相對的變形，屬于伏邪成巢。結(jié)合患者信息，舍脈從證。因為患者情緒性格是比較急躁，屬于一個少陽體質(zhì)，但她又有寒象，少陽有寒象，排除四逆散證，她一定是個厥陰病。我們給她的治療，用的是桂枝芍藥知母湯，合并防己黃芪湯，還有星附湯的意思在里面。    

處方如下：

麻黃10克，桂枝10克，白芍10克，白術(shù)30克，

知母10克，制天南星30克，白芥子30克，石膏20克，

附片10克，炙黃芪90克，防風10克，防己20，

徐長卿30克，姜黃20，炙甘草15，

生姜、大棗各30克。

加減：

在這個處方基礎(chǔ)之上，我們加了厚樸，枳殼，陳皮，因為患者情緒、性格比較急躁。然后藥里面有麻黃，考慮到她這個情緒，性格急躁，吃藥以后有可能會引起胃腸蠕動過慢，所以說這個厚樸、枳殼各30，陳皮10克，既是截斷，也是預防。情緒急躁的患者，長期吃麻黃，有可能會引起腹脹，消化不良的意思。

處方思路：

處方桂枝芍藥知母湯是主方，治療鶴膝風，類風濕性關(guān)節(jié)炎。吳老師在課程里面反復講過很多次，在這個方的基礎(chǔ)之上，加了防己黃芪湯。防風是一個免疫免疫調(diào)節(jié)劑，既能夠抑制免疫，它是一個雙向調(diào)節(jié)劑。防已，主要是針對于下焦，針對于她雙膝腫痛。徐長卿和姜黃，針對她這個疼痛─免疫這個結(jié)果。桂枝配麻黃，增桂令汗出。里面的桂枝白術(shù)甘草，是治療風濕性疾病的一個很基礎(chǔ)的一個方劑，加附片的話，促進她免疫應答，是提高，就是促進免疫細胞的一個凋亡，這個是非常有效的一個方法。

首診我們就用這個處方，吃了以后，她明顯的感覺疼痛緩解，后面，在這個方的基礎(chǔ)上，加了土茯苓、萆薢、薏仁、葶藶子。意義在于，因為她雙膝蓋里面有積液，土茯苓和葶藶子能夠關(guān)閉水通道蛋白。在這個基礎(chǔ)之上，后面重劑量加黃芪，原來90克，加到120，150往上加。在后面的基礎(chǔ)之上，又加了花椒5g，吳茱萸10g，又加了烏頭，制川烏20g。大概兩三個月，患者的疼痛明顯減輕，從第一次這一個強迫體位，被別人背進來、攙進來，走路都走不穩(wěn)的狀態(tài)，到現(xiàn)在已經(jīng)正常的行走，騎自行車，騎電瓶車完全沒問題。

加黃芪的話，主要還是防己黃芪湯意思，當然也有四神煎的意思。在小劑量的話，她能夠促進免疫應答，大劑量的話，先是活化我們的免疫細胞，最終又誘導它一個凋亡。這個四神煎，其實也是防已黃芪湯意思在里面，我們用這個效果還是很不錯。

這個數(shù)據(jù)上有幾點注意點，桂枝，從第一次的10克到后面加到20。麻黃從10克加到20。慢慢地麻黃桂枝加到20、30。包括白術(shù)，從30克到60克，她效果是越來越明顯的，這的確跟老師的課程講的是一樣的。附片，由原來的10克到20克，后面加了制川烏，制川烏的這個效果進去以后很明顯。制川烏的話，走的是跟我們的厥陰相關(guān)，吳茱萸也是跟厥陰相關(guān)，花椒也是厥陰相關(guān)，所以說川烏、吳茱萸、花椒，因為桂枝芍藥知母湯是少陰病的方子，我們在這個基礎(chǔ)之上，加了這三味藥進去以后，它就走到厥陰病去了。因為患者她有少陽體質(zhì)，有寒癥，排除四逆，典型的她不是四逆散證，那她就是厥陰病，我們加入這三個藥以后，因為三陰遞進的關(guān)系，她變成厥陰經(jīng)的處方，我們也可以認為這個處方是當歸四逆加吳茱萸生姜湯的意思。當然，這個方里面也有星附湯的意思在里面。

我們講桂枝、白術(shù)、甘草、附片，是典型的一個追風除濕的一個方劑，加了麻黃以后，讓她發(fā)表，因為這個患者她不出汗，汗比較少。麻黃和桂枝配伍，增桂令汗出。附片就是溫陽除濕。葶藶子、土茯苓、薏仁，她是能夠針對免疫應答的一個情況，有積液，包括她這個腫痛的情況。

知母和石膏，她有典型的污水，知母能夠消水腫。石膏配麻黃，越婢湯和桂枝芍藥知母湯的典型配伍，發(fā)汗又能夠預防麻黃的弊端。

吳茱萸、制川烏、花椒三味藥引經(jīng)。黃芪的話，用藥的一個關(guān)鍵點，還是防己黃芪湯、四神煎的意思。姜黃、防己和徐長卿，針對于她免疫應答增強的過程中產(chǎn)生的疼痛效果是非常不錯。

甘草是一個非常不錯的一個調(diào)節(jié)劑，因為產(chǎn)生的這個腫痛這些情況，甘草的量加上去以后，她會疼痛緩解的很多。當然甘草的量，從這個10、20克到30克以后，她可能會有一些糖皮質(zhì)激素的一些弊端，在這個基礎(chǔ)上配上茯苓，效果要好一些，除濕嘛！

整個過程中，確確實實也是像老師講的，這個患者出現(xiàn)身上長皮疹的情況，可以加防風荊芥，包括羌活、獨活這些發(fā)表的藥，效果也是非常不錯的。

整體思路就是這樣，以桂枝芍藥知母湯，星附湯，甘草附子湯的意思在里面，效果是非常不錯的。里面用藥加減的變化點，剛才也講過了。我們用這個方法治過很多患者，效果都是非常不錯。其中有一個，我們成都這邊雙流一個患者，當時她在雙關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)都已經(jīng)置換過了，疼痛坐輪椅過來，沒法走動的，還是用這個方法，給她調(diào)了兩個月以后她已經(jīng)基本上能夠自己在家里走動。我們這種方法就最近這半年多，接觸過很多很多這樣的患者效果都非常不錯，當然有些人能堅持下來，有些堅持不下來，能堅持下來的，絕大部分都是跟這個患者一樣，效果非常不錯，這個思路整體如此。