原創(chuàng) 水火既濟(jì)知未病 水火既濟(jì)知未病 2021-09-16

失眠多以飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、病后體虛等為主要病因，其涉及的臟腑為心脾肝膽腎，其病機(jī)總屬陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，或?yàn)殛幪摬荒芗{陽(yáng)，或?yàn)殛?yáng)盛不得人陰。正如《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得人于陰則陰氣虛，故目不瞑矣"。失 眠的辨證論治是指根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的辨證分析，施以具有中醫(yī)特色的個(gè)體化治療方法。失眠病性大體可分為虛實(shí)兩端?！毒霸廊珪?shū)·不寐》所述：“不寐 證雖病有不一，然唯知邪正二宇則盡之矣……有邪者 多實(shí)證，無(wú)邪者多虛證”。

一、失眠分為以下七類

（一）、肝火上擾證

1、癥狀：不寐多夢(mèng)，其則徹夜不眠，性情急躁易怒，伴 頭犖頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，便秘尿赤，不思飲食，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

2、辨證論治：七情過(guò)極，不得宜發(fā)，郁而化火，內(nèi)灼肝 陰，相火妄動(dòng)，內(nèi)擾肝血，上擾心神，故而失眠?！冻煞?便讀》：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。煩自心生，心火動(dòng)則 相火隨之。內(nèi)火擾亂，則魂無(wú)所歸?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》論述：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣“。在治療上應(yīng)以疏肝瀉火、調(diào)理氣血，使肝體柔和，疏泄調(diào)達(dá)，相火不致妄動(dòng)，心神得以安定，才能從根本上治療失眠。

（二）、痰熱上擾證

1、癥狀：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，厭食吞酸，頭重目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2、辨證論治：素有痰濕之人，由于長(zhǎng)期濕氣的藴結(jié)， 不得消散，郁久化熱，痰濁宿食，壅遏于中，積而生熱，痰濁蒙蔽清陽(yáng)，痰熱上擾心神而致?！毒霸廊珪?shū)·不寐》 云“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，痰郁而致不眠者多矣。"《證治要訣·不寐》云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！痹谥委熒蠎?yīng)以滌痰化濕，清熱安神為基本治則。

（三）、心脾兩虛證

1、癥狀：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸、健忘、頭暈?zāi)垦?，神疲食少，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。

2、辨證論治：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之 官，神明出焉”；《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，病位多責(zé)之于心。而心神的安定需要?dú)庋恼{(diào)養(yǎng)，如果心脾虧虛，氣血生化無(wú)源，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，氣血虧虛，不能上奉于心，清陽(yáng)不 升，腦失所養(yǎng)就會(huì)產(chǎn)生失眠，在治療上應(yīng)以調(diào)理心脾，補(bǔ)益氣血，才能保證心神的安定。

（四）、心腎不交證

1、癥狀：心煩不眠，人睡困難，心悸多夢(mèng)，頭暈、耳鳴、健忘，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2、辨證論治：腎精虧耗，髄?？仗?，腎中陰精不足，無(wú) 以上養(yǎng)心陽(yáng)，滋養(yǎng)心陰，而致心陽(yáng)獨(dú)亢，心火上擾心神，難以入睡，心神不安。在治療上應(yīng)滋陰淸心降火，引火歸元，心腎既濟(jì)，心神安定。

（五）、心膽氣虛證

1、癥狀:虛煩不寐,多夢(mèng)易醒,觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力,小便清長(zhǎng),舌淡，脈弦細(xì)。

2、辨證論治：心膽虛怯，心神失養(yǎng)則不安，膽氣不足 則志不寧，心膽氣虛，神魂不安，在治療上應(yīng)以益氣安神，鎮(zhèn)驚定志。

（六）、氣滯血瘀證

1、癥狀：難以人睡、多夢(mèng)、早醒，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，汚質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，心胸滿悶，隱痛陣作痛無(wú)定處，遇情志不遂時(shí)誘發(fā)或加劇，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

2、辨證論治：王淸任在（醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“失眠一證乃氣血凝滯”肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不舒，情志抑郁，氣機(jī)不暢，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)郁滯加重。在治療應(yīng)以調(diào)理氣機(jī)，活血化瘀、安神定志為原則進(jìn)行治療。

（七）、胃氣不和證

1、癥狀：失眠多夢(mèng)，嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，苔厚膩，脈滑實(shí)。

2、辨證論治：《素問(wèn)·逆調(diào)論》引《下經(jīng)》云：“胃不和則臥不安”。食滯內(nèi)阻，濁氣上逆，脾失健運(yùn)，氣機(jī)受阻，食滯于中，升降失常，傳導(dǎo)失司，食滯內(nèi)停。在治療上應(yīng)以調(diào)理脾胃，安神寧心為主。

二、治療原則

在補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實(shí)證宜瀉其有余，如疏肝解郁，降火滌痰，消導(dǎo)和中。虛證宜補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾、補(bǔ)肝、益腎。實(shí)證日久，氣血耗傷，亦可轉(zhuǎn)為虛證，虛實(shí)夾雜者，治宜攻補(bǔ)兼施。安神定志法的使用要結(jié)合臨床，分別選用養(yǎng)血安神、鎮(zhèn)驚安神、清心安神等具體治法，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。

三、分證論治

（一）、心火偏亢

1、癥狀：心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

2、治法：清心瀉火，寧心安神。

3、方藥：朱砂安神丸。

4、方解：方中朱砂性寒可勝熱，重鎮(zhèn)安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)陰以配陽(yáng)。可加黃芩、山梔、連翹，加強(qiáng)本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，朱砂用少量沖服。

若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。

（二）、肝郁化火

1、癥狀：急躁易怒，不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

2、治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

3、方藥：龍膽瀉肝湯。

4、方解：方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火，木通、車前子利小便而清熱，柴胡疏肝解郁,當(dāng)歸、生地養(yǎng)血 滋陰柔肝；甘草和中?？杉又燔蛏瘛⑸埞?、生牡蠣鎮(zhèn)心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金 以疏肝解郁。

（三）、痰熱內(nèi)擾

1、癥狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

2、治法：清化痰熱，和中安神。

3、方藥：黃連溫膽湯。

4、方解：方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆I茯苓健脾化痰，枳實(shí)理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。

若心悸動(dòng)甚，驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮(zhèn)驚安神定志。

若實(shí)熱頑痰內(nèi)擾，經(jīng)久不寐，或徹夜不寐，大便秘結(jié)者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。

（四）、胃氣失和

1、癥狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶暖氣，噯腐吞酸，大便不爽，舌苔膩，脈滑。治法：和胃化滯，寧心安神。

2、方藥：保和丸。

3、方解：方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消失導(dǎo)滯；連翹散食滯所致的郁熱?？杉舆h(yuǎn)志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。

（五）、陰虛火旺

1、癥狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細(xì)而數(shù)。

2、治法：滋陰降火，清心安神。

3、方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。

4、方解：六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸，夢(mèng)遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。

（六）、心脾兩虛

1、癥狀：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦＃橛兴闹氲?，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。

2、治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。

3、方藥：歸脾湯。

4、方解：方用人參、白術(shù)、黃芪、甘草益氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補(bǔ)而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)；心血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養(yǎng)心寧神，或力腋交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。

若產(chǎn)后虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細(xì)弱，或老人夜寐早醒而無(wú)虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養(yǎng)血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。

（七）、心膽氣虛

1、癥狀：心煩不寐，多夢(mèng)易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

2、治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

3、方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。

4、方解：前方重于鎮(zhèn)驚安神，后方偏于養(yǎng)血清熱除煩，合用則益心膽之氣，清心膽之虛熱而定驚，安神寧心。方中人參益心膽之氣，茯苓、茯神、遠(yuǎn)志化痰寧心，龍齒、石菖蒲鎮(zhèn)驚開(kāi)竅寧神，酸棗仁養(yǎng)肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調(diào)血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。

四、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當(dāng)，易使病情更加復(fù)雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)；或過(guò)用滋膩之晶, 易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內(nèi)停，往往導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜。

五、結(jié)語(yǔ)

失眠多為情志所傷，久病體虛，飲食不節(jié)，勞逸失度等引起陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不人陰而發(fā)；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實(shí)之分，且虛多實(shí)少。其實(shí)證者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當(dāng)清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導(dǎo)滯，佐以 安神寧心，常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩 虛，心膽氣虛引起心神失養(yǎng)所致，治當(dāng)滋陰降火，補(bǔ)益心脾，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神，常用六味地黃 丸合黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。

中醫(yī)治療失眠，一定要辨證準(zhǔn)確，對(duì)證確定 治則，再根據(jù)治則進(jìn)行選方用藥，進(jìn)行君臣佐使的調(diào)配，施藥于病患，方可達(dá)到藥到病除、立桿見(jiàn)影的效果，充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的特色；中醫(yī)治療失眠從整體上進(jìn)行調(diào)理，通過(guò)調(diào)整天人的關(guān)系和人體自身各臟 腑的關(guān)系以達(dá)到根治失眠的目的，體現(xiàn)出了中醫(yī)整體 思想的精髓。