M先生，65歲，2020年5月13日初診。

形貌：身高170cm，體重90斤，體瘦，面色黃暗，口唇紫紺。

主訴：發(fā)熱、喘息伴食欲不振20余天。

現(xiàn)病史：患者因發(fā)熱、喘息伴食欲不振，于2020年4月20日入我院呼吸內(nèi)科，入院后診斷為“重癥肺炎、慢阻肺急性發(fā)作及I型呼吸衰竭，入院后給予美羅培南、萬古霉素、地塞米松等抗炎對癥支持治療24天仍發(fā)熱，體溫維持在38-38.9℃之間，發(fā)熱以下午為多，住院期間出現(xiàn)低蛋白血癥及右側(cè)胸腔大量積液等情況，因發(fā)熱得不到控制，于5月13日請中醫(yī)科會診協(xié)助治療發(fā)熱。既往史：慢阻肺30余年，余無特殊。

刻下：發(fā)熱，體溫38.5℃，頭發(fā)多汗，嘴唇紫紺，喘息，活動后加重，咳嗽、有痰不易咳出，為黃白相間痰液，口干口苦，無食欲，大便日三次，便稀，小便次頻量多（自述與飲水量多有關(guān)）。舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩少津。腹診：胸脅脹滿及抵觸感。輔助檢查：胸部CT（本院2020年5月4日）：右肺實(shí)變及網(wǎng)格影，首先考慮感染性病變，不除外干酪性肺炎，對比前片，實(shí)變范圍增大，內(nèi)見小空洞，請結(jié)合病史進(jìn)一步檢查。右肺中下葉合并間質(zhì)性肺炎可能，大致同前建議復(fù)查。右側(cè)胸腔積液，新出現(xiàn)。胸腔積液查脫落細(xì)胞：未見瘤細(xì)胞，可見大量急、慢性炎細(xì)胞，可見淋巴細(xì)胞及增生的間皮細(xì)胞。

痰查結(jié)核菌：六次均為陰性。

布氏桿菌：陰性。

一診處方：柴胡桂枝湯加連翹，與柴胡40克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參6克，甘草6克，大棗15克，桂枝15克，白芍15克，連翹30克。3劑。

二診（2020年5月18日）：因逢周末，一天半未能服用中藥，仍然發(fā)熱，體溫?zé)o明顯變化，查體舌苔黃膩較前略減輕，口干欲飲涼水，但不敢喝涼水怕腹瀉，胸腹灼熱感，二便同前。與小柴胡加石膏湯3劑，日服三次。處方：柴胡40克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參8克，甘草6克，大棗15克，生石膏40克。

三診（2020年5月20日）服藥后第二天，體溫恢復(fù)正常，至今未發(fā)熱，主管醫(yī)生積極聯(lián)系我科，要求再次會診協(xié)助治療，查看患者露出喜悅的神色，自覺身上輕松許多，汗出明顯減輕，口干口苦較前減輕，舌苔黃膩明顯退去，唯有食欲不振，二便同前。

處方：守二診方減量,5劑，日服三次。與柴胡20克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參10克，甘草6克，大棗15克，生石膏30克。截止5月24日發(fā)稿時止，患者無發(fā)熱，喘息、咳嗽及咳痰減輕，降階梯抗生素治療中，繼續(xù)口服中藥治療中。

按語：

一診選用柴胡桂枝湯的主要抓手為：發(fā)熱，口苦，咽干，默默不語飲食，多汗。遵循方小柴胡湯退熱柴胡較大劑量的方法。鑒別大柴胡湯：從疾病譜來說也會有發(fā)熱，但體質(zhì)較壯實(shí)，既有熱結(jié)在里的實(shí)熱證，如便秘、腹痛等里實(shí)證，又有身熱，口干、煩躁等熱證，以心下滿痛、嘔不止、腹脹、郁郁微煩為主證。該患者表現(xiàn)雖為發(fā)熱，無腹脹及腹痛、便秘，以此為鑒別故仍考慮小柴胡證。三天的藥物沒起作用，反思辨證思路，仔細(xì)觀察患者，頭汗多，舌質(zhì)紅絳，口干，胸腹灼熱明顯，為石膏證，身熱汗出而煩渴，故選用小柴胡加石膏湯，方證相應(yīng)，真是效如桴鼓！以此驗(yàn)證了經(jīng)方在急癥重癥治療中的作用不容小覷，更增加了我輩應(yīng)用經(jīng)方治療疾病的信心。

作者/張靜 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院中醫(yī)科