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楊昭志 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科副主任醫(yī)生

主要從事乳腺癌腦轉(zhuǎn)移癌，前列腺癌，淋巴瘤等放射治療；擅長(zhǎng)各種新技術(shù)在放療中的應(yīng)用

放射治療在乳腺癌治療中具有重要地位。在各期乳腺癌中，超過(guò)50%的患者需要放射治療。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，放射治療不僅僅是降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存，還發(fā)揮了保留乳腺和腋窩、保留功能和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵作用。然而，很多患者關(guān)心的問(wèn)題還包括放療的副作用，最令人關(guān)注的問(wèn)題是放療引起的心臟損傷。

放射治療主要通過(guò)X射線(xiàn)或者電子線(xiàn)照射乳腺，胸壁以及區(qū)域淋巴引流區(qū)。在照射的區(qū)域，臨近的組織器官，如心臟，肺，甲狀腺，肩關(guān)節(jié)及周?chē)∪獾榷疾豢杀苊獾慕邮苌渚€(xiàn)的意外照射。20世紀(jì)70-90年代的放射治療，主要依靠傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單二維照射技術(shù)，患者的心臟照射劑量偏高。長(zhǎng)期生存的患者，尤其是超過(guò)15年以上生存時(shí)間，患者的心臟相關(guān)事件，包括冠心病、心肌梗死、心肌病和瓣膜病等顯著增加。放射治療帶來(lái)的生存獲益被心血管事件引起的風(fēng)險(xiǎn)抵消。因此，心臟損傷是最受關(guān)心的問(wèn)題之一，而降低心臟照射劑量也是乳腺放射治療專(zhuān)家優(yōu)先考慮的問(wèn)題。

那么，作為放射治療醫(yī)生，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科楊昭志醫(yī)生向大家介紹一下我們是怎樣在現(xiàn)代放療體系中降低甚至避免心臟的照射呢？

20世紀(jì)90年代至今，放射治療技術(shù)發(fā)生了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。新的技術(shù)和設(shè)備得以快速發(fā)展，放射治療計(jì)劃從二維計(jì)劃進(jìn)入到CT定位和三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)代。乳腺或者胸壁靶區(qū)劑量分布更加適形，高劑量區(qū)域可繞開(kāi)部分心臟，從而可以減少心臟的照射劑量。

呼吸門(mén)控技術(shù)是近10年來(lái)在乳腺癌放療領(lǐng)域的一個(gè)重大的技術(shù)變革?；颊咄ㄟ^(guò)深吸氣擴(kuò)張肺組織，將心臟從胸壁拉開(kāi)（圖1）。在屏住呼吸階段，實(shí)施放射治療。劑量學(xué)研究顯示，跟自由呼吸狀態(tài)相比，左側(cè)乳腺癌患者可以有效的將心臟劑量降低約20-50%左右。在需要照射內(nèi)乳淋巴結(jié)的時(shí)候，心臟劑量的降低更加明顯。

圖1

俯臥位照射技術(shù)，對(duì)于保留乳腺的患者，如果乳腺相對(duì)較大，可以采用俯臥位。俯臥位的患者，乳腺會(huì)從胸壁垂下來(lái)(圖2)。與仰臥位相比，乳腺拉長(zhǎng)，寬度減小。這種方式既可以減少左側(cè)乳腺癌的心臟劑量，也可以減少患者肺照射體積。這種技術(shù)的難點(diǎn)在于患者擺位的固定和重復(fù)性，需要專(zhuān)用的體位固定設(shè)備。

圖2

現(xiàn)有的研究表明，具有低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，保留乳房手術(shù)后無(wú)論是采用全乳腺放療，還是采用針對(duì)腫瘤床區(qū)域的部分乳房照射，復(fù)發(fā)率相似，總體復(fù)發(fā)率控制在5年0.5-1.5%的局部復(fù)發(fā)。而與全乳腺放療相比，部分乳房照射可以有效減少心臟，肺的受照射體積。

質(zhì)子治療是放射治療領(lǐng)域的一個(gè)新方向。獨(dú)特的物理優(yōu)勢(shì)能夠使乳腺靶區(qū)得到均勻的照射，而在靶區(qū)后方、心臟前方，劑量迅速跌落。從技術(shù)角度看，質(zhì)子放療能夠很好的保護(hù)心臟。但目前質(zhì)子放療費(fèi)用昂貴，設(shè)備少且不可及。然而，從臨床實(shí)踐的角度來(lái)說(shuō)，質(zhì)子治療的臨床數(shù)據(jù)還需要更多的積累。

來(lái)自于歐美和加拿大的前瞻性臨床資料顯示，增加包括內(nèi)乳區(qū)域的淋巴結(jié)照射并沒(méi)有顯著增加心臟相關(guān)事件。來(lái)自丹麥的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)的資料也同樣顯示，現(xiàn)代放射治療采用模擬CT定位和設(shè)計(jì)計(jì)劃，采用呼吸門(mén)控技術(shù)，盡量減少不必要的照射，左側(cè)乳腺癌和右側(cè)乳腺癌患者的心臟相關(guān)事件已經(jīng)沒(méi)有明顯差異。近五年來(lái)，隨著我們臨床醫(yī)生、物理師和技術(shù)員的高度重視，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷提高，綜合運(yùn)用以上的各種技術(shù)和方法，因人施策，嚴(yán)格控制心臟的照射劑量，乳腺癌的心臟劑量已經(jīng)較過(guò)去明顯下降。

總之，減少患者的心臟照射劑量是乳腺放療醫(yī)生的日常核心工作之一，我們將為每一位患者制定個(gè)體化的放療方案。我們的目的是讓患者安“心“放療，避免潛在的心臟損傷。獲取最大的療效，最小的毒性。