8月14日，美國血液學會期刊《Blood》發(fā)表了國際淋巴瘤放射腫瘤學委員會(ILROG)最新版成人縱隔淋巴瘤質子治療指南。指南在多篇國際共識的基礎上，推薦了適合接受質子治療的患者群和臨床實踐策略，并對具體病例進行了討論。質子中國精選部分內容與大家分享。

指南指出，對于成人縱隔霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者，減少危及器官(OARs)的照射劑量是選擇放療方式的決定性因素。質子治療可降低危及器官的照射劑量和毒性反應，尤其是心臟疾病和繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風險。但由于質子治療不同于傳統(tǒng)放療，明確適合接受質子治療的患者群和具體病情至關重要。

• 縱隔淋巴瘤擴散至冠狀動脈左主干起始處下端，并且腫瘤位于心臟前側、后側或左側。

• 年輕女性患者，質子治療可減少其乳腺照射劑量和繼發(fā)性乳腺癌發(fā)生風險。

• 既往接受大量治療的患者易出現放療相關毒性反應，包括骨髓、心臟和肺部的毒性反應。

• 通過計算證實患者可從質子治療中獲得比光子放療更大的治療收益。

• 詳細記錄質子治療的醫(yī)療必要性，包括擁有較長生存期患者的放療晚期副作用。

• 了解淋巴瘤質子治療計劃的復雜性，包括不確定性管理以及筆形束掃描、治療室內容積成像和魯棒性優(yōu)化技術的進展。

• 應用深吸氣屏氣(DIBH)技術進一步降低危及器官的照射劑量，同時需明確與光子放療相比，質子治療中應用DIBH技術更加復雜。

既往研究顯示平均心臟劑量(MHD)>15 Gy會增加心臟疾病發(fā)生風險，缺血性心臟病還與心臟亞結構的最大劑量相關，尤其是冠脈粥樣硬化。因此，實施質子治療時需特別注意高劑量區(qū)，尤其是射程末端距冠脈只有數毫米時可能出現的相對生物學效應(RBE)不確定性。

高劑量和低劑量照射均與乳腺癌的長期患病風險相關，尤其對于年輕患者，務必要盡量降低乳腺的照射劑量。大多數縱隔淋巴瘤病例并未累及腋窩，因此調強放療(IMRT)和質子治療對乳腺的照射劑量均相對較低。盡管IMRT照射乳腺的低劑量區(qū)較大，但某些情況下，質子治療照射乳腺時可能導致較大的高劑量區(qū)。目前尚不清楚減小低劑量區(qū)是否比減小高劑量區(qū)更加重要，因此通常利用平均乳腺劑量衡量不同的治療方案。研究表明乳腺的照射劑量達到4 Gy與繼發(fā)惡性腫瘤的長期發(fā)生風險相關，尤其對于24歲以下的患者。因此，指南建議應盡可能將平均乳腺劑量控制在4 Gy及以下。

當淋巴瘤累及肺門淋巴結時，將不可避免地增加乳腺的照射劑量。尤其對于既往接受過放療的患者，選擇治療方式時應考慮其他重要結構的照射劑量，如心臟和肺部，同時應避免出現大范圍的低劑量區(qū)。

肺部照射劑量與肺炎的發(fā)生率相關。通常肺部照射劑量的限制為V5<55%，平均肺部劑量(MLD)<13.5 Gy，同時V30<20%，應用DIBH技術更易符合以上標準。對于接受具有肺毒性化療(如博來霉素、白消安、吉西他濱、本妥昔單抗)的患者來說，首要目標是降低肺部照射劑量，質子治療可通過減少低劑量區(qū)更好地保護肺組織。（質子中國 編譯報道）

參考文獻： PROTON THERAPY FOR ADULTS WITH MEDIASTINAL LYMPHOMAS: THE INTERNATIONAL LYMPHOMA RADIATION ONCOLOGY GROUP (ILROG) GUIDELINES

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