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放療是治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)的一種有效且被廣泛使用的治療方法。然而，即使是光子調(diào)強(qiáng)放療，對(duì)HNSCC患者的毒性作用也依然顯著。在過去的十年中，人們對(duì)帶電粒子治療，尤其是質(zhì)子治療越來越感興趣，因?yàn)槠渚哂歇?dú)特的物理特性，理論上在減少HNSCC患者毒副作用方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。 既往研究表明，對(duì)于HNSCC患者來說，及時(shí)接受放療對(duì)于獲得最佳生存結(jié)果至關(guān)重要。然而，事實(shí)上多數(shù)患者開始放療的時(shí)間并非足夠及時(shí)，尤其是對(duì)于接受質(zhì)子治療的患者來說，治療延遲尤為突出。這一方面是由于目前僅有少數(shù)的醫(yī)療中心可以提供質(zhì)子治療，這是對(duì)患者便捷迅速地獲得質(zhì)子治療的巨大挑戰(zhàn)；另一方面，質(zhì)子治療的費(fèi)用昂貴，而很多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)尚未將其納入其中或者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的審批手續(xù)繁雜；這些社會(huì)原因和經(jīng)濟(jì)原因讓很多患者猶豫不定，從而導(dǎo)致治療延遲。對(duì)于接受手術(shù)和輔助放療的患者，相關(guān)指南建議在手術(shù)后6周內(nèi)開始放療；對(duì)于接受根治性放療的患者，回顧性研究表明延遲啟動(dòng)放療與較差的預(yù)后存在相關(guān)性。 近日，來自斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院放療科的研究人員針對(duì)不同的放療手段(質(zhì)子治療和光子放療)與HNSCC放療啟動(dòng)延遲的相關(guān)性進(jìn)行了研究，并探究了導(dǎo)致放療延遲的因素及可能解決方案。原文發(fā)表于《LARYNGOSCOPE》雜志上。如需獲取全文請(qǐng)聯(lián)系質(zhì)子中國(guó)小編(微信號(hào)：ProtonCN)。 研究納入了175,088例于2004~2015年間被診斷為HNSCC的患者，不包括轉(zhuǎn)移性疾病的患者，所有患者均被收錄于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)中。腫瘤原發(fā)部位包括口腔、口咽、下咽/喉和其他部位(鼻咽、鼻腔/中耳、唾液腺、副鼻竇)。 在所有納入的患者中，0.21% (n=359)的患者接受了質(zhì)子治療。在2004~2007年以及2012~2015年兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，質(zhì)子治療應(yīng)用于根治性放療(0.15%~0.23%)和輔助放療(0.13%~0.65%)的比例顯著增加。接受質(zhì)子治療的患者多為白人，居住在較高中位數(shù)收入的地區(qū)并擁有私人保險(xiǎn)。此外，接受質(zhì)子治療的患者相比于光子放療患者更傾向在輔助治療方案中接受放療(44.0% vs 24.5%)，并且更不愿意接受化療(50.4% vs 39.0%)。 接受質(zhì)子治療的患者啟動(dòng)放療的延遲時(shí)間相比于光子放療患者更長(zhǎng) (中位時(shí)間59天，四分位間距[IQR] 42~75天 vs 中位時(shí)間45天，IQR 32~64天)。接受質(zhì)子治療的HNSCC患者中，口腔部(中位時(shí)間62天 vs 50天)、口咽部(中位時(shí)間56天 vs 45天)和其他部位(中位時(shí)間63天 vs 47天)的放療啟動(dòng)相比于光子放療均經(jīng)歷了更長(zhǎng)的延遲。對(duì)于下咽和喉鱗癌患者，質(zhì)子治療與光子放療相比無延遲放療啟動(dòng)(中位時(shí)間38天 vs 39天)。在I/II期和III/IV期的患者中，質(zhì)子治療相比于光子放療的放療啟動(dòng)延遲更長(zhǎng)(I/II期：中位時(shí)間44天 vs 64天; III/IV期：中位時(shí)間50天 vs 62天)。無論是根治性放療(中位時(shí)間42天 vs 55天)或是輔助放療(中位時(shí)間48天 vs 62天)，質(zhì)子治療相比于光子放療均具有更長(zhǎng)的放療啟動(dòng)延遲。 將手術(shù)或診斷后6周作為放療延遲的閾值(對(duì)于根治放療的患者)時(shí)，有更大比例的質(zhì)子治療患者延遲了放療的啟動(dòng)(74.4% vs 52.8%)；這在輔助放療(86.1% vs 63.1%)和根治放療(65.2% vs 49.5%)中均存在。在調(diào)整了社會(huì)經(jīng)濟(jì)、腫瘤和治療相關(guān)因素后，質(zhì)子治療在輔助放療(調(diào)整后比值比=4.08)和根治放療(調(diào)整后比值比=1.69)中仍然獨(dú)立地與放療延遲啟動(dòng)相關(guān)。 在接受輔助質(zhì)子治療的患者中，質(zhì)子治療啟動(dòng)時(shí)間延遲與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)(調(diào)整后危險(xiǎn)比[aHR]=1.099)；每延遲1周死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近10%。對(duì)于接受根治性質(zhì)子治療的患者，質(zhì)子治療啟動(dòng)時(shí)間延遲與生存率無關(guān)(HR=0.967)。 根治性放療隊(duì)列的敏感性分析表明，當(dāng)診斷與放療啟動(dòng)之間的延遲時(shí)間定義為大于52天(調(diào)整后比值比=1.81)和67天(調(diào)整后比值比=1.55)時(shí)，研究結(jié)果具有魯棒性。大部分接受光子放療的患者接受了調(diào)強(qiáng)放療(57.2%)。亞組分析比較了調(diào)強(qiáng)放療和質(zhì)子治療的延遲情況，結(jié)果顯示，質(zhì)子治療與輔助放療(調(diào)整后比值比=4.02)和根治放療(調(diào)整后比值比=1.48)的延遲啟動(dòng)有顯著相關(guān)性。同樣，對(duì)于在研究中心接受治療的患者，分析顯示放療延遲與輔助性(調(diào)整后比值比=5.55)和根治性(調(diào)整后比值比=2.41)質(zhì)子治療相關(guān)。 該研究發(fā)現(xiàn)在根治性和輔助性放療情況下，接受質(zhì)子治療的HNSCC患者均比光子放療患者更有可能延遲放療啟動(dòng)；當(dāng)質(zhì)子治療患者與調(diào)強(qiáng)放療患者比較時(shí)，這種差異仍然顯著；此外，當(dāng)評(píng)估在研究中心接受治療的患者時(shí)，這種延遲也具有顯著性。 研究人員表示，盡管目前人們對(duì)質(zhì)子治療持樂觀態(tài)度，但質(zhì)子治療的啟動(dòng)延遲令人擔(dān)憂，尤其在HNSCC治療方面。HNSCC屬于快速增殖的腫瘤，術(shù)后和根治性放療期間均顯示出腫瘤增殖現(xiàn)象，及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。既往臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，在11周內(nèi)完成輔助放療的HNSCC患者的5年局部控制率為76％，而在13周以上的時(shí)間內(nèi)完成所有治療的患者的5年局部控制率為38％；并且這種延遲輔助放療與不良預(yù)后之間的聯(lián)系已在大量非轉(zhuǎn)移性HNSCC患者中得到證實(shí)。Fox Chase腫瘤中心的研究證實(shí)，與診斷后超過52天接受放療的患者相比，診斷后52天內(nèi)接受放療患者的生存期更長(zhǎng)；超過67天接受根治性放療患者的生存率最低。基于這些發(fā)現(xiàn)，研究人員建議患者在手術(shù)后6周內(nèi)開始為期7周的輔助放療。 文章指出，導(dǎo)致質(zhì)子治療延遲的因素主要包括：建立質(zhì)子治療中心資金投入巨大，目前的質(zhì)子治療中心數(shù)量只占所有放療中心的很少一部分，美國(guó)共有35家已運(yùn)營(yíng)的質(zhì)子治療中心，有限的中心數(shù)量潛在限制了患者的數(shù)量；嚴(yán)格的保險(xiǎn)報(bào)銷政策也阻礙了質(zhì)子治療的普及，Medicare保險(xiǎn)中每分次質(zhì)子治療的平均報(bào)銷金額顯著高于光子調(diào)強(qiáng)治療(IMRT)。 目前有數(shù)項(xiàng)正在開展的臨床研究，旨在明確適合接受質(zhì)子治療的患者，以更加高效地利用有限的質(zhì)子治療資源。鑒于人們對(duì)治療資源及配置的顧慮，作者認(rèn)為，明確可獲益于質(zhì)子治療的患者群能夠潛在地縮短患者等待接受質(zhì)子治療的時(shí)間。 總的來說，接受質(zhì)子治療的HNSCC患者與光子放療患者相比，放療啟動(dòng)延遲時(shí)間更長(zhǎng)，尤其對(duì)于輔助放療。考慮到有充分的證據(jù)表明放療延遲與不良預(yù)后之間存在相關(guān)性，有必要了解與放療延遲相關(guān)的機(jī)制和影響，以進(jìn)一步闡明及優(yōu)化質(zhì)子治療的臨床應(yīng)用。（質(zhì)子中國(guó) 編輯報(bào)道） |
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