除了手術(shù)、放化療，中晚期肺癌患者一定聽說過靶向治療，就是通過基因檢測找到突變的基因，再對癥選用適合的藥物。有藥可用的患者是幸運的，還有一部分被稱為“罕見靶點突變”的肺癌患者，卻處在靶向藥無效或是無藥可用的治療困境。

同樣是肺癌，

為何這類肺癌很難治？

肺癌在我國發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤首位。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的《2019年全國癌癥報告》，我國每年新增肺癌病例超過77.4萬例，其中非小細胞肺癌（NSCLC）大約占85%。^①

非小細胞癌又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細胞癌，隨著分子生物學迅速發(fā)展，在非小細胞肺癌中發(fā)現(xiàn)了更多的基因突變，比如在亞洲人群里最常見的是EGFR突變，其次是ALK、ROS1、KRAS等。^②

針對這些不同基因的突變，靶向療法也隨之面世，使得晚期肺癌患者的生存期從1年延長到3~5年不等。^③然而和其他治療方法一樣，并不是所有的肺癌患者都適合靶向治療，一是要去做基因檢測，只有發(fā)生了相應(yīng)的基因突變才能對癥用藥，如果沒有EGFR等相應(yīng)的基因突變，原本不適合服用靶向藥的患者，盲目碰運氣或是看其他患者用靶向治療效果好，就執(zhí)意要求醫(yī)生也給自己使用，甚至中途停止化療而改吃靶向藥物，反而會導(dǎo)致病情惡化。^④-⑧

還有就是正在進行靶向治療的患者，如果病情反復(fù)不好甚至是加重，最好找正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)查一下是否有“罕見基因突變”。^⑨雖然在診斷時都是肺癌，但是因突變的驅(qū)動基因不同，治療方案也不一樣，比如MET、HER2等這樣的罕見基因突變，對目前的標準治療都不敏感，不管是診斷還是治療都存有一定困難。^⑩

同樣是肺癌，

怎么就發(fā)生了罕見突變？

罕見靶點的肺癌患者雖只占一小部分，但由于我國的肺癌人群基數(shù)大，患病人群并不少，目前已經(jīng)知道的肺癌罕見靶點有ROS1、BRAF、MET、NTRK、RET、HER2等，確診的方法就是做基因突變檢測。^⑨目前常規(guī)基因檢測在臨床中大都會做，但是對于罕見靶點的基因檢測認知不足，甚至對哪些是罕見的驅(qū)動基因都不知道，也就導(dǎo)致很少有患者會有意識去做這類檢測。

哪里可以做基因突變檢測？其實，還是要醫(yī)生根據(jù)患者病情、檢測結(jié)果以及治療情況綜合判斷，隨著罕見靶點的認識不斷深入，多基因檢測將會成為趨勢。目前不少醫(yī)院都開展肺癌罕見突變靶向門診，讓患者在正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)做基因檢測，得到更精準的醫(yī)療。

另外，在臨床上有的罕見突變患者也是有特征的，比如MET14外顯子跳躍突變的患者多發(fā)生在NSCLC，其中以肺肉瘤樣癌和腺癌最為多見。^?如果這類患者對現(xiàn)有的治療方案不敏感，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下去檢測MET基因有沒有突變，并遵醫(yī)囑來對癥治療。

在治療上，RET、ROS1、HER2等罕見靶點都已具備對應(yīng)的靶向藥物，而針對BRAF、NTRK1、MET14外顯子跳躍突變等少見突變，靶向治療的臨床試驗也不斷取得突破性進展。^⑩尤其是MET靶點在今年更是取得了突破性進展，多種高選擇性MET抑制劑已相繼在國內(nèi)外獲批上市。在未來，相信越來越多罕見基因突變患者能夠通過精準靶向治療獲得更多的生存獲益！

再多的治療方法，

都不如早發(fā)現(xiàn)、早治療！ 

靶向治療、免疫治療等創(chuàng)新治療方式，使用肺癌患者的生存期較以往有明顯的改善，但是再好的藥物和治療方式都不如早期發(fā)現(xiàn)肺癌，因為小于1厘米的早期肺癌，手術(shù)治愈率在90%以上；如果病情發(fā)展，腫瘤長到3-5厘米，治愈率只在70%左右；^?到了晚期的患者，治愈率將會大幅下降，因此早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防非常重要。

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2019版）給出的建議：

1、年齡55~74歲，吸煙量30包/年（如已戒煙，戒煙時間≤15年的人推薦參加低劑量CT肺癌篩查）；

2、年齡45~70歲，且有一項肺癌高危因素也可作為篩查的條件，包括吸煙史、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、電離輻射、二氧化硅等）、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、慢性肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核或肺纖維化）、有長期二手煙或環(huán)境油煙吸入史等。

另外，建議篩查的間隔時間為1年；年度篩查正常者，建議每1~2年繼續(xù)篩查。

早預(yù)防早干預(yù)同樣離不開對罕見靶點的普遍知曉，隨著越來越多的醫(yī)生和患者了解這些罕見靶點， 相信罕見突變患者很快也可以像其他患者一樣，選擇對應(yīng)的靶向藥物，找到行之有效的治療路徑。

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參考文獻：

①國家癌癥中心：《2019年全國癌癥報告》

②廖金花, 李曉琴, 周欣,等. 肺癌相關(guān)驅(qū)動基因及靶向治療的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2017(18):3584-3589.

③邢曉清, 趙婷, 劉洪濤,等. 非小細胞肺癌基因變異與靶向治療藥物的選擇[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2018, v.34;No.278(24):81-85.

④Mazieres J, et al. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):289-294.

⑤Doebele RC, et al. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):271-282.

⑥Lu S, et al. 2020 ASCO Abstract 9519.

⑦Subbiah V, et al. 2020 ASCO Abstract 9516.

⑧Piotrowska Z, et al. 2020 ASCO Abstract 9513.

⑨楊傳標, 薛軍, 葉玉坤,等. 肺癌相關(guān)基因檢測用于肺癌早期診斷研究進展[J]. 腫瘤學雜志, 2004, 010(005):360-362.

⑩羅佳偉, 吳鳳英, 周彩存. 罕見驅(qū)動基因陽性非小細胞肺癌的治療進展盤點[J]. 腫瘤綜合治療電子雜志, 2019, 005(002):29-33.

?石岳泉, 楊向紅. 非小細胞肺癌的驅(qū)動基因及其臨床意義[J]. 中國肺癌雜志, 2014, 000(006):481-486.

?支修益. 早期肺癌外科診療新進展[C]// 中國抗癌協(xié)會;中國醫(yī)師協(xié)會. 中國抗癌協(xié)會;中國醫(yī)師協(xié)會, 2015.