促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）是腺垂體前葉嗜堿細(xì)胞釋放的一種糖蛋白，由α和β兩個亞基組成。α亞基與FSH、HCG、LH相類似，β亞基賦予TSH特殊的生化和免疫特性。

TSH可作用于甲狀腺細(xì)胞表明的受體，使甲狀腺細(xì)胞增殖、肥大，并可刺激其合成和分泌甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）。TSH水平的測定是判定甲狀腺功能和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的首選指標(biāo)，對臨床上甲狀腺疾病的診斷有非常重要的意義，所以其檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

案例經(jīng)過

所謂人在科里坐，鍋從天上來，那日我早上剛到科里打卡上班，屁股還沒沾到凳子就收到主任的一條微信截圖：

注：微信截圖

原來是臨床醫(yī)生向我們主任反應(yīng)，前段時間一個5歲小孩的TSH結(jié)果偏高，后來家長又帶著孩子去市醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與我們所發(fā)出的結(jié)果相差較大，感覺不太好解釋。

收到這個反饋，我的第一反應(yīng)是結(jié)果做錯了？但是我對于本科室所使用的設(shè)備還是比較有信心的，但是問題既然出現(xiàn)了，我們就要解決。

于是我首先調(diào)出了當(dāng)日備份的原始數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該樣本是通過雙向通訊自動識別檢測的，條碼號、檢測數(shù)據(jù)傳輸無誤且與患者信息吻合，表明不存在做錯樣本、張冠李戴的情況；

然后我又查看當(dāng)日的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，結(jié)果在控；最后，我將該樣本在樣本庫中找出，恢復(fù)室溫后再次上機(jī)檢測，所得結(jié)果與第一次結(jié)果差別不大。

至此，我基本可以確定該患者的TSH的結(jié)果沒有錯誤，那么導(dǎo)致兩次檢測偏差大到臨床醫(yī)生難以接受的原因是什么呢？

案例分析

檢驗(yàn)分析過程總體而言，可分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三個過程，當(dāng)我在遇到臨床醫(yī)生或患者對于結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑且暫時找不到原因時（尤其是可以確定檢驗(yàn)結(jié)果沒有錯誤時），習(xí)慣于按照此步驟一個個的排除。比如本例患者，兩次TSH水平差異較大，經(jīng)過一步步排查，檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的因素基本可以排除，那么嫌疑最大的就是檢驗(yàn)前了。

檢驗(yàn)前是指自臨床醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請單至樣本上機(jī)檢測前之間的步驟，一般包括臨床醫(yī)生申請、患者準(zhǔn)備、樣本采集、樣本運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)、樣本檢測前處理等步驟，而約70%的誤差發(fā)生在檢驗(yàn)前過程中。

想到這里，我立馬在LIS系統(tǒng)中查詢了一下該患者的采樣時間。

注：患者結(jié)果。

LIS系統(tǒng)顯示，該患者樣本采集時間是在晚上的21：02分，考慮的激素的分泌一般都有生物節(jié)律性，那么他的TSH結(jié)果的偏差是否會是晝夜節(jié)律導(dǎo)致的呢？

知識拓展

經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，TSH在人體中呈脈沖式釋放，每2~6小時釋放一次。TSH的分泌還具有晝夜節(jié)律性，夜間TSH脈沖分泌的頻率減小，振幅增高，所以夜間TSH的分泌多于白天。晚上23點(diǎn)至凌晨4點(diǎn)TSH的分泌最為活躍，而上午9點(diǎn)至12點(diǎn)分泌最少。

注：文獻(xiàn)截圖

對于生化、免疫相關(guān)檢測項(xiàng)目而言，一般都會要求患者清晨空腹到采血處采血，所以TSH的節(jié)律基本一致（病理性的除外），而本案例中的小患者是在晚上9點(diǎn)采的血，恰好處于TSH節(jié)律的分泌逐漸活躍的時間段。

為了驗(yàn)證上述判斷，我聯(lián)系了一下在市醫(yī)院工作的同學(xué)，查到該患者的采樣時間為上午8：45分，恰好處于TSH分泌的波谷。

除晝夜節(jié)律以外，TSH還受多種生理性因素影響而發(fā)生波動，比如在女性妊娠早期胎盤分泌HCG增加，因其α亞單位與TSHα亞單位相似，具有刺激甲狀腺的作用，這會導(dǎo)致TSH分泌被抑制；

其次是年齡和性別，在青春期時，女性的TSH與年齡呈負(fù)相關(guān)，而男性的TSH水平隨年齡增長呈上升趨勢；另外一年之中不同的季節(jié)也會影響TSH的水平。

隨后，我將查到的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)歸納之后，通過OA發(fā)給了相關(guān)科室的醫(yī)生以供參考，并提出希望能夠盡量統(tǒng)一采樣時間，以減少一些生理因素帶來的誤差。

總  結(jié)

我們采集各類樣本進(jìn)行檢測，實(shí)質(zhì)上是希望通過這些樣本去評估整個個體的狀態(tài)，如果由于各種原因?qū)е虏杉臉颖臼チ舜硇?，那么所得到的結(jié)果可能就會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷。

為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，檢驗(yàn)科的工作人員會下大力氣提供檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性，但是如果檢驗(yàn)前過程失控（因該過程大部分時間不發(fā)生在檢驗(yàn)科內(nèi)，因此是檢驗(yàn)科最難控制的過程），那么檢驗(yàn)科對于質(zhì)量工作做的所有努力都將付諸東流。

隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的檢測試劑被生產(chǎn)出來，各種項(xiàng)目的影響因素一般也會在試劑說明書中注明，比如溶血、脂血、黃疸、類風(fēng)濕因子、某些藥物等，但是很少會提及生理性變化對結(jié)果帶來的影響。這就需要我們檢驗(yàn)人員在工作過程中及時發(fā)現(xiàn)、不斷探究，同時與臨床醫(yī)生保持密切溝通，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以降低或消除生理性變化帶來的影響，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、有效性。

專家點(diǎn)評

該病例是在臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題之后，與醫(yī)技科室及時溝通，醫(yī)技科室在保證結(jié)果無誤的前提下通過查閱文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)求證的方式對結(jié)果進(jìn)行合理的解釋，并同臨床醫(yī)生一起制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，降低類似問題再發(fā)生的概率，為以后的診療活動提供了很好的參考依據(jù)。這也提示我們臨床醫(yī)生，在遇到無法解決的問題，需要醫(yī)技輔助科室?guī)椭鷷r，不應(yīng)該得過且過，而應(yīng)主動溝通，共同進(jìn)步。

（臨沂市婦幼保健院乳甲外科主任副主任醫(yī)師 徐繼海）

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