〔案例〕XX,男,37歲。3天前因后背下部痠痛,腰部活動(dòng)受限,左下肢麻木,求治于某藥房坐堂醫(yī)。

檢查所見(jiàn):沿坐骨神經(jīng)走行部位有壓痛,特別是臀點(diǎn)、點(diǎn)、腓點(diǎn)、踝點(diǎn)壓痛明顯。跟腱反射減退,拉塞格氏征(+)。診斷為坐骨神經(jīng)痛。處方:杜仲20g,麻黃、土蟲、乳香、沒(méi)藥、牛夕、全蟲、天蟲、靈仙各15g,灸馬錢80g研面,每天1次,每次3g。

藥房付藥后,病人拿回家烘干,然后將飲片帶到藥房研面后帶走。當(dāng)天19時(shí)30分,病人從大藥包中按15g的量分出一小包服下。服后10分鐘左右,自覺(jué)頭迷,渾身不適,下肢麻木,活動(dòng)不靈。繼而四肢及軀干抽搐,且越發(fā)加重,便送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。

入院時(shí)檢查所見(jiàn):神志朦朧,苦笑面容,顏面發(fā)紺,躁動(dòng)不安,雙瞳略大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,脈搏56次/分,呼吸加快,顏面及四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,雙手緊握,角弓反張。診斷為中藥中毒。經(jīng)搶救無(wú)效,于21時(shí)40分呼吸、心跳停止而死亡。

病人死后,家屬對(duì)死因問(wèn)題提出了疑義,認(rèn)為死亡與用藥有關(guān)。經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查,原藥已減少22.8g,估計(jì)口服量至少有15g以上。其中馬錢子量也有5.45g以上,超過(guò)日最高劑量的8倍。

尸檢:全身各關(guān)節(jié)極度尸僵,呈角弓反張。腦、心、肝、肺、胃、脊髓等臟器表面均有充血或不同程度的出血。胃內(nèi)容及肝組織中含有大量士的寧和馬錢子堿。結(jié)論:病人口服大量中藥馬錢子而中毒死亡。

(一)馬錢子的主要成分是士的寧和馬錢子堿。藥典規(guī)定:通絡(luò)、止痛、消毒,每日0.3~0.6g,炮制后入丸散用。

凡屬中藥毒藥,一般只能少量?jī)?nèi)服,且不可持續(xù)服用。

馬錢子急性中毒:開始時(shí),面、頸肌僵硬,反射亢進(jìn),輕微刺激可引起強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),繼而出現(xiàn)強(qiáng)直性驚厥或典型的角弓反張,終因胸腹肌和膈肌強(qiáng)直收縮和隨之出現(xiàn)的麻痹而致呼吸停止。本案例服馬錢子5.45g以上,超過(guò)日最高量8倍,服后出現(xiàn)上述癥狀。尸檢證明系馬錢子中毒死亡。

(二)本案例失誤的原因:

1.處方書寫不清,把每日服1次寫成“每次一次”。藥房發(fā)現(xiàn)處方有誤,本應(yīng)退給醫(yī)生,待修改后再予配藥。但藥房沒(méi)有這樣做,而是擅自修改處方,這是不符合醫(yī)療原則的。問(wèn)題被揭出后,又在處方中補(bǔ)填“從1.g開始”的字樣,這更是錯(cuò)誤的。

2.馬錢子屬毒性中藥,處方中馬錢子每日劑量高達(dá)1.09g,大大超過(guò)了藥典規(guī)定的劑量(藥典規(guī)定的劑量為0.3~0.6g)。

3.一次竟開出73天(次)用量的大處方也是違反醫(yī)療原則的。一般處方應(yīng)以3日量為限,對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于延長(zhǎng)的具體時(shí)間雖無(wú)明確規(guī)定,但無(wú)論如何也不能一次開出73天的劑量。這樣做也不符合辨證施治的原則。

4.作為一個(gè)救死扶傷的醫(yī)務(wù)工作者,對(duì)病人要做到認(rèn)真負(fù)責(zé)。應(yīng)先向病人或家屬交待清楚服法、用量及注意事項(xiàng)等,尤其毒劇藥更應(yīng)特別注意。本案例,醫(yī)生強(qiáng)調(diào)說(shuō)是交待清楚了,可是病人確無(wú)自殺念頭,從后果來(lái)看,醫(yī)生也并不是沒(méi)有責(zé)任的。

5.醫(yī)生開方時(shí),已預(yù)料到可能會(huì)引起中毒反應(yīng),并交待了事先要準(zhǔn)備好涼茶水(一旦有情況就喝茶水)這是沒(méi)有科學(xué)根據(jù)的。正確的搶救原則應(yīng)該是:鎮(zhèn)靜、解毒、洗胃、對(duì)癥及支持療法等。

6.作為藥房絕不能單純?yōu)榱速嶅X,而不顧用藥安全對(duì)于毒劇藥含量這樣大的處方，藥房本應(yīng)拒絕配藥，反而無(wú)理地讓病人自己烘干，粉碎后又沒(méi)分裝，這都是違背配藥原則的。