?巨細(xì)胞病毒感染臨床常見問題，你知道哪些？

板橋胡同37號 2021-06-11

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*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾??？

巨細(xì)胞（HCMV）的致病特點？

（1）HCMV屬皰疹病毒β亞科，最大的DNA病毒；HCMV是一種不穩(wěn)定的病毒，易被脂溶劑、低PH（＜5）、熱（37℃1小時或56℃ 0.5小時）、紫外線照射（5分鐘）滅活。

（2）唾液腺和泌尿系是最常見的排毒和排毒量最多的部位；因可逃逸宿主免疫攻擊，感染后持續(xù)存在；HCMV是弱致病因子，免疫抑制個體易致病，絕大多數(shù)免疫正常個體為無癥狀感染。

（3）組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關(guān)。在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長兒和成人，免疫正常時，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞。免疫抑制個體：肺部最常被侵及，常造成全身播散型感染。

（4）由于血腦屏障和血眼屏障的防護，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于宮內(nèi)感染和免疫缺陷患者。

HCMV感染與HCMV疾病的區(qū)別？

HCMV感染：具備HCMV感染的實驗室證據(jù)。

HCMV疾?。?/span>HCMV活動性感染的證據(jù)+相關(guān)疾病表現(xiàn)。

HCMV感染的實驗室證據(jù)？

HCMV活動性感染的證據(jù)：

（1）直接證據(jù)：直接檢查出病毒顆?；虿《驹鲋钞a(chǎn)物。

包括：1）病毒分離（短時培養(yǎng)后檢測病毒IEA）：病毒顆?；蚓藜?xì)胞病毒包涵體（但其檢出陽性率低）、病毒抗原（IEA、EA、PP65等）、病毒基因（mRNA）；

2）HCMV DNA定量（尿液、唾液、血清/血漿）：①血清或血漿病毒DNA陽性；②尿液、唾液高載量DNA或動態(tài)監(jiān)測見載量明顯升高提示活動性感染；③新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)；④全血或單個核細(xì)胞陽性不能排除潛伏感染，但病毒DNA高載量支持活動性感染。

（2）間接證據(jù)：血清學(xué)證據(jù)。

1）原發(fā)感染：①觀察到抗HCMV IgG抗體轉(zhuǎn)陽；②抗HCMV IgM陽性+抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽性；③新生兒期抗HCMV IgM陽性提示原發(fā)感染。

2）近期活動性感染：①急性期或恢復(fù)期雙份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高；②抗HCMV IgM和IgG雙陽性。

HCMV性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

臨床診斷：HCMV活動性感染證據(jù)+HCMV相關(guān)疾病表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因。（診斷主要思路：疾病高發(fā)人群+臨床證據(jù)+病毒學(xué)證據(jù)+排除其他可以解釋疾病臨床表現(xiàn)的原因）

確定診斷：病變組織或特殊體液分離到HCMV或檢出病毒標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是診斷HCMV臟器疾病有力證據(jù)。

特殊部位HCMV DNA檢測有臨床診斷意義：

1）艾滋病人CSF檢出陽性可診斷CNS感染；

2）先天性感染新生兒CSF檢出陽性提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后；

3）眼玻璃體液檢出陽性是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)；

4）新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMV DNA 載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有正相關(guān)性。

注意：肺泡灌洗液樣本HCMV DNA陽性需謹(jǐn)慎解讀（因其容易混入唾液）。

另外，在臨床上確認(rèn)HCMV疾病診斷時需注意：

1）評估免疫狀態(tài)：對于免疫抑制個體、新生兒和幼嬰，出現(xiàn)HCMV相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)積極尋找病毒學(xué)證據(jù)，高度警惕本?。?/span>

2）排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因；

3）在臨床診斷HCMV疾病時，強調(diào)因HCMV的弱致病性，絕大多數(shù)兒童為無癥狀性感染。

HCMV感染的分類

（1）根據(jù)感染來源分類：原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。

（2）根據(jù)原發(fā)感染時間分類：先天性感染：出生后≤14天證實有HCMV感染；圍生期感染：出生后＞14天至≤12周證實有HCMV感染；生后感染：出生后大于12周證實有HCV感染。先天性感染危害最大，需進行臨床評估和隨訪觀察。

（3）根據(jù)臨床征象分類：癥狀性感染和無癥狀感染。

如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾?。?/strong>

（1）先天性HCMV感染的病毒學(xué)證據(jù)：1）孕期原發(fā)（或再發(fā)）感染的病原學(xué)證據(jù)；2）胎兒感染的證據(jù)：3）羊水和生后2或3周內(nèi)的病原學(xué)證據(jù)。

如何判斷孕婦原發(fā)/再發(fā)感染：孕婦抗HCMV IgM陽性時，應(yīng)檢測病毒滴度：DNA定量、抗HCMV gB、抗HCMV IgG親和力。1）原發(fā)感染：抗HCMV gB陰性（一般感染3-4月后才出現(xiàn)）、抗HCMV IgG親和力低。2）再發(fā)感染：抗HCMV gB陽性或抗HCMV IgG親和力高。

先天性感染者通常尿中排毒量大（尿HCMV分離?！?+，或DNA高載量）；持續(xù)排毒時間長（可持續(xù)長達2-3年）。

（2）先天性HCMV感染性疾?。翰《緦W(xué)證據(jù)+臨床證據(jù)

臨床證據(jù)：先天性HCMV患兒臨床表現(xiàn)以黃疸（DB升高為主）和肝脾大最常見。

其他如：血小板減少性瘀斑；CNS受累：頭小畸形、腦室擴大伴周邊鈣化、感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和智力發(fā)育遲緩等；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；肝酶增高；外周血異型淋巴細(xì)胞增多；腦脊液蛋白增高；coombs陰性的溶貧；肺炎；畸形：最常見腹股溝斜疝；其他：腭裂、膽道閉鎖、心血管畸形、多囊腎等。

哪些情況下需要抗病毒治療？藥物劑量與療程及用藥注意問題？如何評估療效？

（1）根據(jù)《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》指出需抗病毒治療指征：

1）符合臨床診斷或確定診斷標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病如肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累計黃斑而致盲）等；

2）移植后預(yù)防性用藥；

3）有CNS損傷包括聽力損傷的先天性感染，以防止聽力損害惡化。總而言之：強調(diào)患有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病時方考慮抗病毒治療。

（2）藥物選擇：兒童常用抗HCMV藥物有：更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉（因其腎毒性一般不首選）。

更昔洛韋治療方案：誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴＞1小時），q12h，2-3w。

維持治療：5mg/kg，qd，5-7d?？偗煶蹋?-4周。

建議：若誘導(dǎo)期疾病緩解或病毒血癥/尿癥消除可提前進入維持期；若誘導(dǎo)治療3周病毒學(xué)評估無效，考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥；若維持階段疾病進展，可考慮再次誘導(dǎo)治療；若維持期免疫抑制因素未能消除，應(yīng)延長維持的療程。

常用維持療法：1.繼續(xù)5mg/kg，qd；2.或6mg/kg，每周用5天，停2天。3.或序貫口服更昔洛韋（30mg/kg q8h）或纈更昔洛韋。

（3）用藥期間需注意更昔洛韋的主要不良反應(yīng)：

1.骨髓抑制：應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，若血小板下降≤25X10⁹/L和中性粒細(xì)胞≤0.5X10⁹/L或至用藥前的50%水平應(yīng)停藥（一般在停藥后5-7天內(nèi)恢復(fù)，重者可用粒細(xì)胞集落刺激因子），若需再次治療，仍可用原劑量或者減量。

2.肝腎損害：強調(diào)滴注持續(xù)時間要超過1h，腎功能不全時酌情減量。

（4）抗病毒療效評估：

1）HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善；

2）病毒學(xué)評估：①病毒特異性抗原和病毒滴度定量分析；②血清或血漿或全血HCMV DNA定量動態(tài)監(jiān)測。注意：尿/唾液病毒基因檢測不宜用于評估抗病毒療效（因其持續(xù)排毒時間長達數(shù)年）。

是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)及哪些情況下需要檢測母乳中病毒HCMV？

（1）健康足月兒無HCMV疾病者可繼續(xù)母乳；已感染嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理；早產(chǎn)尤其是低出生體重兒需處理帶病毒母乳。

帶病毒母乳的處理方法（二步法）：

1）-20℃至少1天后室溫溶解，可明顯靜滴病毒滴度；

2）短時巴斯德滅菌處理（62-72℃，5秒），可完全消除病毒感染性。同時注意手衛(wèi)生+避免排毒者分泌物感染。

（2）早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒建議檢測母乳中HCMV。

隨訪

對于所有先天性HCMV感染患兒，應(yīng)加強隨訪及定期評估患兒有無聽力、智力、眼、牙的損害，直至成人期。