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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇狀態(tài)（1級）、輕度持續(xù)（2級）、中度持續(xù)（3級）和重度持續(xù)（4級）。急性發(fā)作時分為輕度、中度、重度、危重[1]。分級不同治療方案不同，通過以下案例詳細了解下哮喘常見的不合理處方。男，51歲，4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般春秋季出現(xiàn)。支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為支氣管哮喘。近3個月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的82%。用藥后1個月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音[2]。診斷：哮喘慢性持續(xù)期2級（輕度持續(xù)）處方： 1.沙丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，必要時，每次200μg，吸入2.硫酸特布他林片2.5mg×30片，每次2.5mg，tid，po分析：患者癥狀不能控制的原因是處方不全面，治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。該患者處于哮喘慢性持續(xù)期2級（輕度持續(xù)），按照我國最新的《支氣管哮喘防治指南》[3]以及GINA 2021[4]，該級長期控制藥物首選每天規(guī)律低劑量ICS或按需ICS+福莫特羅，緩解藥物首選按需使用低劑量ICS+福莫特羅或者按需使用SABA。而該患者所用藥物為吸入性短效β2受體激動劑和口服β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。女，35歲，20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，春季常見。支氣管擴張試驗陽性，診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，吸入沙丁胺醇氣霧劑后迅速緩解。2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸急促，28次/分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）：92%?；颊哂盟幒髿獯委煵粷M意。處方： 1.甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg＋生理鹽水250ml，bid，ivgtt2.吸入用沙丁胺醇溶液5mg＋異丙托溴銨溶液0.5mg＋生理鹽水2ml bid，射流霧化吸入分析：追問病史，得知患者于1周前因竇性心動過速就診，口服普萘洛爾10mg，每日3次。普萘洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯β1和β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘[2]。男，64歲，反復(fù)氣喘20年，再發(fā)3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為支氣管哮喘。3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。聽診：呼吸稍促，23次／分，雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計值的92%?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其他基礎(chǔ)疾病。用藥后患者出現(xiàn)排尿困難。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）；前列腺肥大處方： 1.沙美特羅/氟替卡松吸入劑50/250μg×60吸，每次1噴，bid，吸入2.復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑1瓶，必要時，每次2撳，吸入分析：復(fù)方異丙托溴銨每撳含異丙托溴銨21μg和沙丁胺醇120μg。異丙托溴銨為抗膽堿能藥物，患者用藥后可出現(xiàn)排尿困難。異丙托溴銨對呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其他部位平滑肌的作用較弱。復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時有前列腺肥大史，經(jīng)全身吸收的藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留[2]。男，65歲，因“反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天”入院?；颊?0歲時受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)?？诜辈鑹A。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音。肺功能：FEV1占預(yù)計值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動脈血氣（吸空氣）：pH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg?；颊哂盟?天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。1.甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（40mg）＋5%葡萄糖溶液100ml qd ivgtt2.氨茶堿注射液0.5g＋5%葡萄糖溶液500ml bid ivgtt4.布地奈德福莫特羅粉吸入劑320ug：9.0ug 1吸bid1﹒哮喘病情加重：如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。并復(fù)查動脈血氣分析和血電解質(zhì)檢查也排除該可能。2.糖皮質(zhì)激素和左氧氟沙星的不良反應(yīng)：兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其他精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發(fā)作時，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。3.氨茶堿的毒性反應(yīng)：患者茶堿中毒的可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大。②患者為老年人，茶堿清除率降低。③平時經(jīng)?？诜辈鑹A，長時間使用可能導(dǎo)致蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度，因此氨茶堿與喹諾酮類藥物聯(lián)合用藥時應(yīng)進行茶堿血藥濃度監(jiān)測。立即測茶堿血藥濃度，為37μg/ml，偏高。男，3歲，反復(fù)氣喘3個月，3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長?；純鹤杂灼つw濕疹。對花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。1.布地奈德粉吸入劑100μg×200吸，每次2吸，bid，吸入2.丁胺醇氣霧劑100μg×200噴，必要時，每次1噴，吸入分析：布地奈德粉吸入劑所需的理想吸氣流速為60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達不到吸氣流速。沙丁胺醇氣霧劑要求一定吸氣動作，兒童不能掌握操作要領(lǐng)，因此影響療效。推薦4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器吸入壓力定量氣霧劑噴出的藥物。該裝置不要求噴藥和吸氣，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。建議：經(jīng)帶面罩的儲霧器吸入。[1].支氣管哮喘基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2020,07:572-581.[2].蔡映云.呂遷洲.呼吸科常見病用藥處方分析.P65.[3].支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,12:1023-1048.[4].Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention:update 2021[EB/OL].[2021-04-26].http://www./.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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