支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 具有哮喘易感基因的人群發(fā)病受環(huán)境因素的影響較大。 ①室內(nèi)過敏原如塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂； 如大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等。 臨床表現(xiàn)與分期指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估并及時(shí)治療。急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級(jí)。 （1）輕度 步行或上樓時(shí)氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血?dú)鈾z査正常。 （2）中度 稍事活動(dòng)感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈。 （3）重度 休息時(shí)感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈，Pa02＜60mmHg，PaC02＞45mmHg，Sa02多90%，pH可降低。 （4）危重 不能講話，嗜睡、意識(shí)模糊，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等，喘鳴音減低或消失。 2.慢性持續(xù)期 指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。 支氣管哮喘的藥物治療（一）藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)吸入型糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。 通常需規(guī)律吸入1～2周以上方能起效。 口服糖皮質(zhì)激素用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者。常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至＜10mg/d，然后停用或改用吸入劑。不主張長(zhǎng)期口服激素用于延長(zhǎng)哮喘緩解期。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。 靜脈糖皮質(zhì)激素重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素。氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d，或甲潑尼龍80～160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，應(yīng)慎用。無激素依賴傾向者可在3-5天內(nèi)停藥;有激素依賴傾向患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。重癥患兒可靜脈注射氫化可的松號(hào)拍酸鈉5～10mg/（kg·次），或甲潑尼龍l～2mg/（kg·次），根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。 β2受體激動(dòng)劑起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用。
白三烯受體阻斷劑是目前除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨(dú)使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。 常用藥物有孟魯司特（Monte-lukast）和扎魯司特（Zafirlukast）。 不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。 磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類藥物）是治療哮喘的有效藥物之一。靜脈給藥主要應(yīng)用于重癥和危重癥哮喘。 茶堿的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽捧乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、普萘洛爾等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。 抗膽堿藥（1）短效抗膽堿藥——異丙托溴銨 劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h。 優(yōu)勢(shì)：主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。 不良反應(yīng)：少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反應(yīng)。 （2）長(zhǎng)效抗膽堿藥——噻托溴銨 作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更久（24h），目前只有干粉吸入劑。 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療。 IgE抗體有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于吸人性糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。 （二）急性發(fā)作期的治療治療目標(biāo)：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 1.輕度經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸人SABA，在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入1～2噴。效果不佳時(shí)可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。 2.中度吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果療效欠佳，應(yīng)盡早口服激素，同時(shí)吸氧。 3.重度至危重度持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧，盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。對(duì)所有急性發(fā)作的患者都要制訂個(gè)體化的長(zhǎng)期治療方案。 （三）慢性持續(xù)期的治療治療起點(diǎn)： 1.對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級(jí)治療方案開始； 2.如果初始評(píng)估提示哮喘處于嚴(yán)重未控制，治療應(yīng)從第3級(jí)方案開始。 3.初治患者1～3個(gè)月回訪，以后每3個(gè)月隨訪1次。當(dāng)哮喘控制維持至少3個(gè)月后，治療方案可以降級(jí)。 （四）咳嗽變異性哮喘的治療原則（五）難治性哮喘的治療治療包括： ①首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素； ②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗lgE抗體聯(lián)合治療； ③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。 用藥注意事項(xiàng)與患者教育（2）掌握各類藥物的作用機(jī)制、使用方法及藥物不良反應(yīng)。 （3）依據(jù)我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》，哮喘者在應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)宜注意下列事項(xiàng)： ①吸入型糖皮質(zhì)激素僅能較低程度地起到支氣管擴(kuò)張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作時(shí)不能立即奏效，不適宜用于急性哮喘患者，不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。對(duì)哮喘急性發(fā)作患者宜合并應(yīng)用腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，以盡快松弛支氣管平滑肌。 ②應(yīng)當(dāng)依據(jù)持續(xù)型哮喘的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據(jù)病情的嚴(yán)重程度給予，分為輕度、中度和重度持續(xù)，維持吸入劑量應(yīng)以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續(xù)應(yīng)用2年。當(dāng)嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)，可考慮給予全身性激素治療，待緩解后改為維持量或轉(zhuǎn)為吸人給藥。 （2）結(jié)合每位患者的具體情況，找出誘因以及避免誘因的方法，如減少過敏原吸入（避免接觸揮發(fā)性化學(xué)物品，哮喘患者家中不應(yīng)飼養(yǎng)寵物，花粉過敏的患者在春秋季節(jié)、大風(fēng)季節(jié)應(yīng)減少外出、郊游等），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物。 （3）掌握正確的吸入技術(shù)。學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行評(píng)定。 （4）熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)，學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理辦法。 支氣管哮喘患者，持續(xù)發(fā)作24小時(shí)，大汗淋漓，發(fā)紺，端坐呼吸，雙肺散在哮鳴音。首選的治療是 A、654-2靜脈注射 B、補(bǔ)液 氨茶堿 β2受體激動(dòng)劑 C、沙丁胺醇霧化吸入 溴化丙托品吸入 D、色甘酸鈉吸入 糖皮質(zhì)激素 E、補(bǔ)液 糖皮質(zhì)激素靜脈滴注 氨茶堿靜脈滴注 哮喘急性發(fā)作的首選藥為 A、沙丁胺醇 B、福莫特羅 C、沙美特羅 D、布地奈德 E、糖皮質(zhì)激素 以下“規(guī)范應(yīng)用白三烯受體阻斷劑治療慢性阻塞性肺病”的敘述中，不正確的是 A、不宜用于急性發(fā)作 B、不宜首選治療急性哮喘 C、在治療COPD時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用 D、不適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制 E、對(duì)12歲以下兒童宜在權(quán)衡利弊后慎重應(yīng)用 答案:在上面查找瀏覽或左下角閱讀原文直接查看 |
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