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美國弗萊施納學(xué)會（Fleischner Society）是一個國際性的、多學(xué)科的胸部放射醫(yī)學(xué)學(xué)會，致力于胸部疾病的診斷和治療。2021年1月，弗萊施納學(xué)會在《Radiology》上發(fā)布了關(guān)于接受分子靶向藥物以及免疫檢查點抑制劑治療患者藥物相關(guān)性肺炎的胸部CT診斷和臨床管理的意見書（DOI:10.1148/radiol.2021203427）。 藥物相關(guān)性肺炎的影像學(xué)特征 大多數(shù)藥物相關(guān)性肺炎通過常規(guī)隨訪CT診斷發(fā)現(xiàn)，具有多種組織學(xué)類型和不同的CT影像特征。 ※特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式表現(xiàn)為斑片狀或彌漫性磨玻璃影，一般主要分布在肺野周圍和下肺區(qū),而且雙側(cè)對稱。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化改變，包括網(wǎng)狀，牽拉性支氣管擴張和周邊受累。臨床報道見于服用吉非替尼和厄洛替尼的患者。有些患者主要分布于支氣管周圍血管，見圖2。 ※機化性肺炎（OP）模式 機化性肺炎（OP）模式表現(xiàn)為雙肺斑片影,以肺野周圍及支氣管血管束周圍分布為主。可能表現(xiàn)為反暈征（病灶中心呈磨玻璃樣密度影，周圍表現(xiàn)為環(huán)狀或新月形高密度條帶）。臨床報道見于使用EGFR抑制劑(圖1)，免疫檢查點抑制劑（圖3）和mTOR抑制劑的患者（圖4）。 ※過敏性肺炎（HP）模式 過敏性肺炎（HP）模式表現(xiàn)為多發(fā)邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)，或伴有雙側(cè)磨玻璃影，或伴有馬賽克征（異常透光區(qū)和斑片狀的磨玻璃密度影鑲嵌存在），見圖5。 臨床報道見于使用EGFR抑制劑，免疫檢查點抑制劑和mTOR抑制劑的患者。 ※彌漫性肺泡損傷（DAD）模式 彌漫性肺泡損傷（DAD）模式表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性磨玻璃影，伴有氣腔實變和牽拉性支氣管擴張，隨病情進(jìn)程（滲出期，增生期和纖維化期）而變化，見圖6。 臨床報道見于使用EGFR抑制劑，免疫檢查點抑制劑和ALK抑制劑的患者，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。 ※單純性肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥（Simple PEo）模式 單純性肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥（Simple PEo）模式表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺多處不連續(xù)的實變或磨玻璃影，一般癥狀輕微，病程呈自限性，預(yù)后良好。 臨床報道見于使用奧希替尼的患者，見圖7。 靶向藥物 ※EGFR抑制劑 日本患者的發(fā)生比例顯著更高，所有級別4.77% vs 0.55%，3級以上2.49% vs 0.37%，5級1.00% vs 0.18%。 類型包括特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式，機化性肺炎（OP）模式，彌漫性肺泡損傷（DAD）模式和過敏性肺炎（HP）模式。 接受奧希替尼治療的NSCLC患者發(fā)生一過性無癥狀肺部磨玻璃影（transient asymptomatic pulmonary opacities）的比例高達(dá)20%，CT影像特征多數(shù)如單純性肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥（Simple PEo）模式，見圖8。這一類屬于不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)中的1級肺炎，相對其它患者，無進(jìn)展生存期和總生存期更長。 ※ALK抑制劑 近期的一項meta分析，2261例接受ALK抑制劑治療的NSCLC患者，發(fā)生藥物相關(guān)性肺炎的比例為2.14%，3級以上1.33%，5級0.22%。 類似EGFR，日本患者的發(fā)生比例顯著更高，所有級別6.25% vs 1.14%，.31% vs 0.39%。 年齡≥55歲，PS評分≥2，吸煙史，間質(zhì)性肺炎史和胸水是克唑替尼相關(guān)肺炎的高危因素。 ※m-TOR抑制劑 m-TOR抑制劑如坦羅莫司和依維莫司導(dǎo)致的藥物相關(guān)性肺炎比例很高（29-44%），主要類型有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式，機化性肺炎（OP）模式和過敏性肺炎（HP）模式。 ※CD20單抗 ※免疫檢查點抑制劑 一項meta分析，4496例接受PD-1抑制劑單藥治療的實體瘤患者，發(fā)生藥物相關(guān)性肺炎的比例為2.7%，3級以上0.8%，NSCLC和腎癌患者的發(fā)生比例高于黑色素瘤患者。另一項meta分析顯示，接受PD-1抑制劑單藥治療的NSCLC患者發(fā)生藥物相關(guān)性肺炎的比例顯著高于PD-L1抑制劑，3.6% vs 1.3%。高齡男性吸煙患者，哮喘或慢性阻塞性肺疾病和胸部放療史是發(fā)生藥物相關(guān)性肺炎的高危因素。 免疫檢查點抑制劑導(dǎo)致的藥物相關(guān)性肺炎最常見的類型為機化性肺炎（OP）模式，其次為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式，過敏性肺炎（HP）模式和彌漫性肺泡損傷（DAD）模式。 根據(jù)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)中的肺炎嚴(yán)重級別，彌漫性肺泡損傷（DAD）模式等級最高，其次是機化性肺炎（OP）模式，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NISP）模式和過敏性肺炎（HP）模式一般為低級別。 病理分析 ※應(yīng)該記錄哪些組織學(xué)特征？ 肺活檢對間質(zhì)性肺炎的評估應(yīng)參照美國胸科學(xué)會／歐洲呼吸學(xué)會關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，包括細(xì)胞性和纖維化特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，普通間質(zhì)性肺炎，機化性肺炎（包括急性纖維蛋白亞型），淋巴性間質(zhì)性肺炎，彌漫性肺泡損傷，支氣管炎癥改變（包括過敏性肺炎）和非干酪化肉芽腫。 應(yīng)排除類似間質(zhì)性肺炎或與之共存的彌漫性惡性浸潤。根據(jù)形態(tài)特征和臨床情況，檢查細(xì)菌，真菌，分枝桿菌和病毒感染。 ※哪些組織學(xué)特征提示藥物相關(guān)性肺炎？ ※支氣管肺泡灌洗液分析 診斷標(biāo)準(zhǔn)建議 （a）CT或其它胸部影像發(fā)現(xiàn)新的肺部磨玻璃影，通常為雙側(cè)非節(jié)段性分布； 管理 通常情況下，藥物相關(guān)性肺炎對肺部造成嚴(yán)重?fù)p傷，可逆性低，甚至是永久性損害（如纖維化）。早期診斷和停用病源藥物有助于藥物相關(guān)性肺炎的預(yù)后。 糖皮質(zhì)激素是最常用治療藥物相關(guān)性肺炎（尤其是3-4級）的藥物，然而并沒有臨床實驗數(shù)據(jù)，僅基于回顧性研究和醫(yī)生的專業(yè)判斷使用?？赡苄枰?，無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣支持。 NCCN,ASCO和ESMO等指南建議在免疫治療時，如果發(fā)生任意級別的藥物相關(guān)性肺炎，則停藥（如果是3-4級，則永久停藥），并對2級以上使用糖皮質(zhì)激素治療。如果糖皮質(zhì)激素治療2天后仍無改善，也可考慮應(yīng)用英夫利昔單抗，麥考酚酸酯或靜脈注射免疫球蛋白。 歷史文章 |
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