今天分享的文章是節(jié)選自2018年發(fā)表于《Medical Clinics of NorthAmerica》的一篇文獻(xiàn)，介紹了聲音嘶啞的癥狀和治療新進(jìn)展。全文約4000字，閱讀時間約10分鐘。歡迎在評論區(qū)留言想了解哪些領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)，本文譯者盡可能從Pubmed上尋找并翻譯。

癥 狀

1、癥狀發(fā)作

區(qū)分急性和慢性發(fā)音困難可以引導(dǎo)臨床醫(yī)生找出聲音嘶啞的可能病因。突發(fā)性發(fā)音困難可能反映急性聲帶損傷，例如聲帶出血或聲帶息肉；許多聲帶麻痹患者也有突然出現(xiàn)發(fā)音困難。相反，漸進(jìn)性發(fā)病可能提示緩慢增大的腫瘤，無論是良性的還是惡性的，或者是慢性喉炎。

詢問發(fā)音困難時的情況也為診斷提供了線索。癥狀是在上呼吸道感染后開始的嗎？患者在癥狀出現(xiàn)前是否做過頸部或胸部手術(shù)？術(shù)中插管了嗎？所有這些情況都表明可能會出現(xiàn)聲帶麻痹，尤其是在有喘息聲的情況下。他們的生活中是否有新的壓力源與發(fā)音困難有關(guān)？這一發(fā)現(xiàn)表明可能存在肌肉緊張性發(fā)音困難。炎癥性的慢性起病可能包括過敏、咽喉返流或吸煙。這些患者可能會出現(xiàn)幾個月到幾年的間歇性惡化的癥狀。

2、發(fā)音困難的病程

發(fā)音困難的進(jìn)展應(yīng)在病史的一段時間內(nèi)確定。癥狀是持續(xù)性的還是間歇性的？病人在任何時候都會恢復(fù)正常的聲音嗎？發(fā)音困難自發(fā)病以來是穩(wěn)定的還是惡化的？間歇性發(fā)音困難或恢復(fù)正常嗓音的患者反對真聲帶的固定病變。隨著時間的推移，發(fā)音困難的持續(xù)發(fā)展應(yīng)該會引起人們對喉部惡性腫瘤的懷疑，這需要盡早排除。

3、其他相關(guān)癥狀

喉部除了在發(fā)聲方面起著重要作用外，還在呼吸和吞咽方面起著重要作用。任何發(fā)音困難患者的完整病史應(yīng)包括吞咽困難和呼吸困難的問題。假如患者咳嗽或因液體窒息，就會引起人們對聲門功能不全的擔(dān)憂，比如可能會伴隨聲帶癱瘓，吸入風(fēng)險可能會促使患者更早轉(zhuǎn)診。輕度固體食物吞咽困難，尤其是癔球癥、清喉動作和干咳可能與咽喉返流有關(guān)。進(jìn)餐時持續(xù)咳嗽、體重顯著減輕、吞咽疼痛、嘔血或吸入性肺炎病史應(yīng)促使耳鼻喉醫(yī)生更深入地評估吞咽功能。

4、社會生活史

充分問清楚社會生活史可以讓耳鼻喉醫(yī)生評估發(fā)音困難對患者整體生活質(zhì)量的影響。另外，了解患者的聲音使用情況有助于估計創(chuàng)傷性損傷的風(fēng)險。例如，教師的終身發(fā)音困難發(fā)生率為20%-50%，而普通人群的發(fā)音困難發(fā)生率為6%到15%。其他高危職業(yè)包括傳教士、律師和歌手。社會生活史也很重要，因為吸煙和飲酒是惡性腫瘤的危險因素。

診斷測試和影像學(xué)檢查

盡管對發(fā)音困難患者最重要的診斷測試是喉鏡或電視頻閃喉鏡檢查的喉部評估，但實驗室檢查和影像學(xué)檢查在特定的診斷中可能起到很小的作用。

1、喉鏡檢查

喉鏡檢查是指對喉部進(jìn)行可視化檢查。這項檢查可以通過鏡子、通過患者鼻子放置的柔性顯微鏡或通過患者口腔放置的剛性望遠(yuǎn)鏡來完成。這些技術(shù)在大多數(shù)耳鼻咽喉科診所都是常規(guī)使用的。在常規(guī)喉鏡檢查中，可以觀察聲帶的病變，也可以評估聲帶的運動。喉鏡檢查的診斷通常包括外生性病變（息肉和/或腫瘤）和聲帶麻痹。與一些習(xí)慣性的實踐模式相反，耳鼻喉醫(yī)生根據(jù)靈活的喉鏡檢查結(jié)果診斷反流性喉炎，沒有證據(jù)表明喉部紅腫的程度實際上與反流有關(guān)，作為發(fā)音困難的病因，盡管可能根據(jù)病史懷疑反流，并通過治療或pH探頭確認(rèn)，但在這種情況下，喉鏡檢查的主要好處是評估發(fā)音困難的非返流性病因。

2、頻閃喉鏡檢查

電視頻閃喉鏡檢查是一種使用頻閃燈、特殊類型的喉鏡檢查；除了觀察解剖和運動外，在檢查過程中使用頻閃燈還可以獲得視覺效果，其中還可以評估聲帶振動。這項檢查由喉科醫(yī)生（專門研究發(fā)音、吞咽和呼吸道疾病的耳鼻喉醫(yī)生）和一些耳鼻喉醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)檢查，還提供了將檢查進(jìn)行錄像的額外好處，以便更近距離地評估和回放。頻閃喉鏡強(qiáng)調(diào)功能和結(jié)構(gòu)，更明亮的照明和更好的光學(xué)，有時可以明確常規(guī)喉鏡可能遺漏的發(fā)音困難的病因，例如，微小的聲音創(chuàng)傷損害，輕微的運動障礙（輕癱），肌肉緊張性發(fā)音困難，以及繼發(fā)于聲帶瘢痕或聲溝的振動減少，這些都可以通過頻閃喉鏡而不是喉鏡來診斷。盡管喉鏡檢查是一種重要的工具，但電視頻閃喉鏡檢查被認(rèn)為是對發(fā)音困難患者進(jìn)行評估的金標(biāo)準(zhǔn)。

3、實驗室檢查

在發(fā)音困難的常規(guī)評估中很少獲得實驗室檢查。當(dāng)然，對于特定的診斷也有一些例外。例如，假如喉鏡檢查導(dǎo)致懷疑是自身免疫性疾病導(dǎo)致發(fā)音困難，那么可能需要風(fēng)濕學(xué)實驗室檢查和炎癥標(biāo)志物。風(fēng)濕病綜合檢查可包括抗中性粒細(xì)胞抗體滴度、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白。可能需要進(jìn)行的更具體的檢查包括抗中性粒細(xì)胞胞漿自身抗體滴度，用于肉芽腫病合并多血管炎，這可能表現(xiàn)為聲門下狹窄。類風(fēng)濕因子適用于環(huán)樞關(guān)節(jié)固定術(shù)中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的評估，干燥綜合征的評估可能需要Sjogren抗體。

4、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查不適用于喉鏡檢查前發(fā)音困難的情景，因為在臨床上，影像學(xué)檢查對許多常見發(fā)音困難的病因如慢性喉炎、聲音創(chuàng)傷損傷、肌張力發(fā)音困難和聲門功能不全的治療沒有任何益處。假如喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)無法解釋的聲帶麻痹（例如，發(fā)病與頸部手術(shù)不符），或者假如發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么就需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。對于可疑的惡性腫瘤，頸部的CT檢查可以評估原發(fā)腫瘤的范圍，并評估頸部淋巴結(jié)病變。對于特發(fā)性聲帶麻痹，應(yīng)該對喉返神經(jīng)的整個過程進(jìn)行成像；這一過程可能包括頸部和胸部的CT檢查，以便在通過縱隔進(jìn)入頸部到達(dá)喉部之前，可以看到神經(jīng)的最下面部分纏繞在主動脈弓（左）或鎖骨下動脈（右）上。沿神經(jīng)走行的任何地方的腫瘤都可能導(dǎo)致聲帶癱瘓，為此進(jìn)行了成像。值得注意的是，以證據(jù)為基礎(chǔ)的、多學(xué)科的發(fā)音困難治療指南明確建議在診斷前不建議使用影像檢查來評估發(fā)音困難。

治療和處理

發(fā)音困難的治療取決于潛在的診斷。假如發(fā)音困難的癥狀在4周內(nèi)沒有改善或緩解，或者有可疑的潛在嚴(yán)重情況可用喉鏡檢查評估。持續(xù)4周的發(fā)音困難不太可能自行緩解，需要尤其注意恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。嚴(yán)重疾病是指那些可能縮短壽命或顯著影響其生活質(zhì)量的疾病，如惡性腫瘤。臨床醫(yī)生需要提高警惕的病史包括吸煙或飲酒史、頸部腫塊、耳痛、咯血、呼吸困難或喘鳴，以及原因不明的體重減輕。近期插管或頭頸手術(shù)后發(fā)音困難的患者也應(yīng)接受電視頻閃喉鏡檢查。

1、行為治療

行為治療包括聲帶衛(wèi)生和發(fā)聲治療。正如所討論的，聲帶衛(wèi)生包括增加水合和濕化以降低聲門分泌物的粘度。這一措施可以提供顯著的聲門潤滑，并有助于緩解聲音嘶啞，除非存在任何其他損傷。通常情況下，語音休息可以在很短的時間內(nèi)幫助消除可能繼發(fā)于機(jī)械刺激或創(chuàng)傷的水腫和炎癥變化。

語音療法有助于教授和實施旨在將機(jī)械損傷和有害行為降至最低的各種技術(shù)。語音病理學(xué)家在高質(zhì)量嗓音護(hù)理所需的診斷和治療團(tuán)隊中扮演著重要角色。語音治療被認(rèn)為是有效治療良性聲帶病變和功能性語音障礙的關(guān)鍵。

2、藥物治療

藥物治療可能對治療某些原因的聲音嘶啞有益。抗反流藥物在發(fā)音困難治療中的作用仍有待闡明。主要的問題是咽喉反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性，這對未來的前瞻性結(jié)果研究造成了很大的阻礙。通常，患有慢性喉炎的患者報告有燒心癥狀，并可能從每天兩次、為期2個月的質(zhì)子泵抑制試驗中受益。在聲帶突起肉芽腫患者中，質(zhì)子泵抑制劑已用于減少對暴露的軟骨區(qū)域的刺激和重復(fù)的聲音創(chuàng)傷。這一措施與吸入皮質(zhì)類固醇一起被發(fā)現(xiàn)有助于聲帶突起肉芽腫的治療。

患有與特發(fā)性震顫相關(guān)的聲帶震顫的患者可能對治療特發(fā)性震顫的藥物有反應(yīng)。這些藥物包括抗焦慮藥物和β-受體阻滯劑，這些藥物不會導(dǎo)致與其他治療措施（如肉毒桿菌毒素注射）相關(guān)的嚴(yán)重低音。值得注意的是，目前全身性類固醇在治療聲音嘶啞方面沒有明確的作用。

肉毒桿菌毒素用于痙攣性聲音嘶啞的治療，通常在診室與肌電圖結(jié)合使用。將肉毒桿菌毒素注射到恰當(dāng)?shù)暮聿考∪庵锌梢韵魅踹@些肌肉，并減少相關(guān)的痙攣。它也可能導(dǎo)致震顫幅度降低；然而，它可能會加重這些患者的發(fā)音不足。

3、手術(shù)治療

外科手術(shù)治療聲音嘶啞的目的總是為了恢復(fù)或保留正常的發(fā)聲生理。顯微喉鏡是現(xiàn)代喉科最主要的手術(shù)手段之一，它與其他各種外科技術(shù)（如激光切除或冷凝技術(shù)）一起用于聲帶病變的切除和病理診斷。聲帶擴(kuò)大術(shù)適用于繼發(fā)于聲帶麻痹或明顯的老年喉炎的聲音嘶啞患者。喉成形術(shù)，也稱為注射喉成形術(shù)，使用各種臨時填充物來調(diào)節(jié)靜止或萎縮的聲帶，持續(xù)時間從4周到18個月不等。永久性聲帶麻痹或嚴(yán)重老年性喉炎的患者可能會接受更永久性的甲狀腺成形術(shù)，稱為中間化甲狀腺成形術(shù)，植入Gortex或sialistic。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新的不斷加強(qiáng)，在診室進(jìn)行的手術(shù)越來越常見。注射喉成形術(shù)、激光切除白斑和/或復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病和活檢可以作為診室內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行。假如患者能夠忍受，診室內(nèi)手術(shù)有很多好處，包括不需要全身麻醉，手術(shù)持續(xù)時間更短，完成手術(shù)后不需要任何活動限制。

喉顯微外科手術(shù)的出現(xiàn)徹底改變了許多引起聲音嘶啞的喉部疾病的治療方法，尤其強(qiáng)調(diào)保存發(fā)音功能。在喉顯微外科手術(shù)中，有幾個關(guān)鍵原則可以使積極的結(jié)果最大化。優(yōu)化術(shù)中可視化是正確評估聲帶病變和制定最大限度保存發(fā)音功能的手術(shù)方案的關(guān)鍵。喉外科專家通常有特殊的喉鏡和手術(shù)工具，幫助他們在發(fā)音外科中優(yōu)先考慮保存喉功能。必須注意切除病變，同時保存喉功能，從而可能改善良性聲帶病變患者的發(fā)音。對于疑似或已知惡性腫瘤的患者，在保存發(fā)音功能和腫瘤切除之間有一個很好的平衡，后者是首要目標(biāo)，同時牢記優(yōu)先考慮。這一理論同樣適用于反復(fù)呼吸道乳頭狀瘤病病灶的切除。值得注意的是，反復(fù)發(fā)作的呼吸道乳頭狀瘤病或癌癥/白斑患者需要耳鼻喉醫(yī)生密切監(jiān)測以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。