口瘡的內(nèi)治法

□ 張蒼 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　口瘡病小難治，讓不少醫(yī)生撓頭。筆者花費(fèi)大量精力，查閱古籍，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，分析整理形成了這篇學(xué)習(xí)筆記，內(nèi)容涉及口瘡的因機(jī)癥治。口瘡一病內(nèi)容甚多，其典型表現(xiàn)是口腔黏膜出現(xiàn)破潰、伴有疼痛。本病病因多樣，根據(jù)其臨床所見癥狀，大致包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的口腔潰瘍、阿弗他口腔炎、口腔扁平苔蘚、黏膜白斑、白塞氏病等。

　　臨床表現(xiàn)

　　口瘡為人所習(xí)見、共患，其典型表現(xiàn)即口腔黏膜的糜爛、潰破，伴有不同程度的疼痛感、燒灼感。而“人之口破，皆由于火，而火必有虛實(shí)之分，色淡色紅之別。虛火血色淡白，斑點(diǎn)細(xì)陷，露龜紋，脈虛不渴。實(shí)火色紅，而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實(shí)口干。”（《雜病源流犀燭·卷二十三·口齒唇舌病源流》）若查脈象，則多見“寸部脈數(shù)，主熱上壅。煩躁咽干，客熱煩渴，頭疼口瘡?！保ā队喺孛}秘訣·卷上·寸口上焦脈》）以熱在上焦也。

　　病因病機(jī)

　　最早的關(guān)于口瘡的論述見于《內(nèi)經(jīng)》：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜……胃之水谷，不得傳輸于下，則令腸膈塞而不便，上則令口生瘡而糜爛也。”這實(shí)際是心腎水火不交的一種表現(xiàn)。后世對口瘡的論述甚多，然以《內(nèi)經(jīng)》為肇始，總以火立論，熱盛則肉腐，無此一步，何以成瘡？口瘡多見于成人，也見于小兒。

　　小兒口瘡成因有三。其一，宿稟胎毒；其二，將養(yǎng)過溫；其三，乳母過食煿炙?！靶貉?dú)馐?，若將養(yǎng)過溫，則心有客熱，熏上焦，令口生瘡?！保ā吨T病源候論·卷之五十·小兒雜病諸候六口瘡候》）“小兒若宿稟胎毒，或乳母過食煿炙，熱蘊(yùn)心脾，不能發(fā)泄，亦會發(fā)生口瘡?！保ā冻嗨椤さ诙寰怼た诏彙罚?/p>

　　成人口瘡則有內(nèi)傷、外感之別，實(shí)火、虛火之分。

　　其中論實(shí)火，有熱病之后，毒氣未除，伏熱在臟者。如“夫熱病，發(fā)汗吐下之后，表里俱虛，毒氣未除，伏熱在臟，熱毒乘虛，攻于心脾，上焦煩壅，頭痛咽干，故口舌生瘡也?！保ā短绞セ莘健ぞ淼谑恕ぶ螣岵】诏徶T方》）

　　有內(nèi)生腑熱，乘于心脾。氣沖于口與舌者，“夫手少陰心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑有熱，乘于心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！保ā短绞セ莘健ぞ淼谌ぶ慰谏嗌徶T方》）

　　有經(jīng)絡(luò)不通，毒結(jié)心脾者。如《太平圣惠方·卷第三十六·治口瘡久不瘥諸方》記載：“夫口者，脾脈之所通。舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱。熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生瘡久不瘥也?！?/p>

　　盲目內(nèi)服金石類藥以求長生，也是口瘡成因之一。現(xiàn)代人應(yīng)用各種激素、興奮劑、強(qiáng)壯藥所致口瘡即屬此類。

　　金元以前醫(yī)家多從實(shí)火論治，金元之后，重視虛火的醫(yī)家較多，所以然者，補(bǔ)前賢之未備也。如“有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也?！保ā妒?jì)總錄·卷第一百一十七·口齒門·口瘡》）又如：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之。如發(fā)熱作渴飲冷，實(shí)熱也。輕則用補(bǔ)中益氣，重則用六君子湯。飲食少思，大便不實(shí)，中氣虛也，用人參理中湯。手足逆冷，肚腹作痛，中氣虛寒，用附子理中湯。日晡熱，內(nèi)熱，不時而熱，血虛也，用八物加丹皮五味麥門。發(fā)熱作渴唾痰小便頻數(shù)，腎水虛也，用八味丸。日晡發(fā)熱，或從小腹起，陰虛也，用四物參術(shù)五味麥門。不應(yīng)，用加減八味丸。若熱來復(fù)去，晝見夜伏，夜見晝伏，不時而動，或無定處，或從腳起，乃無根之火也。亦用前丸，及十全大補(bǔ)加麥門五味。更以附子末唾津調(diào)，抹涌泉穴。若概用寒涼，損傷生氣，為害匪輕?！保ā夺t(yī)貫·卷之五·先天要論下·口瘡論》）

　　金元四大家皆能執(zhí)中致用

　　劉河間曰：有膀胱移熱于小腸，而口糜潰爛者，用柴胡地骨散，實(shí)者大黃、樸硝以利之，或?qū)С?、五苓，加黃連兼服。大抵口舌生瘡，初起不可便用涼藥敷摻，恐寒凝不消，久而難愈。必須先用辛輕升散之劑，而后清涼，或視其所因而分治之?；蛴兄袣獠蛔恪⒅绿撽柨诏徴?，又當(dāng)從理中湯加附子治之。此又不可不知也。其治少陰口瘡，用半夏散。若聲絕不出者，是風(fēng)寒遏絕陽氣不伸也。半夏（一兩制），桂（一字），草烏頭（一字），上同煎一盞水。分作二服。其效如神。其治太陰口瘡，用甘礬散。生甘草（一寸），白礬（一栗子大）。上含化咽津。（《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下·瘡瘍論第二十六》）寒涼派鼻祖，并非盡主寒涼，強(qiáng)調(diào)口瘡有虛實(shí)寒熱，治以補(bǔ)瀉溫涼，必須因材施治。攻下派之鼻祖張子和用補(bǔ)、用溫，而不止于汗吐下。夫大人小兒口瘡唇緊，用酸漿水洗去白痂，臨困點(diǎn)綠袍散；如或不愈，貼赴筵散；又不愈，貼鉛白霜散則愈；如搽寒涼藥不效，口中一片白漫漫者，此中焦虛而熱不得下降。內(nèi)服四君子加炮姜、葛根，外以熟雞子黃同亂發(fā)熬油，用綿纏箸頭，蘸油洗之，立能止痛取效。（《儒門事親·卷四·口瘡四十三》）補(bǔ)土派祖師東垣非僅知補(bǔ)中，也善用滲利法，使上焦火熱從小便解之，重在膀胱、小腸。東垣曰：膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜，好飲酒人多有此疾。用五苓散、導(dǎo)赤散相合服之，神效。滋陰派祖師朱丹溪不止于滋陰降火，同樣善于用溫：有以土伏火法，有引火歸元法?？诏?，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛，干姜散火之標(biāo)。甚則加附子，或噙官桂，亦妙。（《丹溪心法·卷四·口齒七十八》）

　　觀此，后世曲解四大家者，可以休矣。

　　口瘡內(nèi)治法

　　口瘡常以外治為主，后代醫(yī)家漸漸重視發(fā)病的內(nèi)因而強(qiáng)調(diào)內(nèi)治的重要性。常用方劑常以角蒿、黃柏、麝香、升麻、犀角、元參、杏仁、大青葉、五倍子、龍膽草、蜂房等藥為主。

　　東漢末年，張仲景撰《傷寒雜病論》，記述：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！保ā督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病》）此為對口瘡的最早的治療方案。寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，示法度于后人。

    隋唐之間，對口瘡的治療經(jīng)驗見多，如孫思邈治膀胱移熱于小腸，用柴胡澤瀉湯：柴胡、澤瀉、橘皮（一作桔梗）、黃芩、枳實(shí)、旋覆花、升麻、芒硝（各二兩）、生地黃（切，一升）。上九味，咀，以水一斗煮取三升，去滓，納硝，分二服。又療傷寒、口瘡、爛者用升麻湯方：升麻（一兩），甘草（一兩炙），竹葉（切五合），麥門冬（三分去心），牡丹（一分），干棗（二十枚擘）。上六味切，以水四升，煮取一升半，去滓（渣），分五服含，稍稍咽之為度。（《備急千金要方·卷十四小腸腑方·小腸虛實(shí)第二》）此方，介于竹葉石膏湯、升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯之間。

　　傷寒大家王燾記述治療心脾中熱，?；伎诏?/strong>，乍發(fā)乍瘥，積年不瘥方，藥用黃芩三物湯加減：升麻（八分），大青葉，枳實(shí)（炙），甘草（炙，各六分），苦參（七分），黃連（八分），生干地黃（八分），上七味搗羅，蜜丸，以水服二十丸，日再。忌如常法。（《外臺秘要·卷第二十二·口瘡方一十一首》）

　　上述方義皆屬以苦泄熱，以甘緩之，而統(tǒng)于實(shí)熱之治療。

　　綜合歷代醫(yī)家見解，泄熱法為治療口瘡之大宗。而熱在心脾為多數(shù)醫(yī)家之共識。

　　同為心脾之熱，其在上者，因而越之升散之法、火郁發(fā)之。如：升麻散，上膈熱壅，口舌生瘡，先用此升發(fā)。方藥：升麻（一兩半），赤芍藥、人參、桔梗、葛根、薄荷、防風(fēng)（各一錢）、甘草（五分）、姜一片，水煎，食后服。      又如錢氏瀉黃散，治脾家郁熱，口甜、口瘡，喜飲煩躁。藿香（七錢），山梔仁（一兩），石膏（半斤），甘草（二兩），防風(fēng)（四兩），上銼。同蜜、酒微炒香。為細(xì)末，每服二錢。水一盞，煎清汁飲。（《醫(yī)燈續(xù)焰·卷五·火病脈證第四十九·附方》）

　　強(qiáng)調(diào)熱盛，當(dāng)清瀉下行者，清瀉心脾為其主流，如：瀉心導(dǎo)赤散，治上發(fā)口糜，下泄即止，及至下泄，口瘡即愈，上下相移，此心經(jīng)實(shí)熱。方藥：生地、木通（各二錢），甘草梢、淡竹葉（各一錢），川連（五分）。口糜發(fā)時，先服此數(shù)劑。（《彤園醫(yī)書（婦人科）·卷三·嘔吐噦瀉·口糜下瀉》）

　　從肺、肝、小腸論治者也很多，如治咽喉唇腫，口舌糜爛，疳惡口瘡。藥用大青葉、升麻、大黃（銼，炒，各二兩），地黃（生，切，焙，三兩），上為末，每服二錢，水一盞，煎至六分，去滓，溫服，微利止。（《嚴(yán)氏濟(jì)生方·咽喉門·咽喉論治·大青湯》）

　　左肝右肺，水火升降之路不通，肝膽火郁于上焦，也是口瘡成因，肺肝之火也被關(guān)注。青液散。治小兒重舌及口瘡。青黛、樸硝（各一錢），龍腦（一字）。上為細(xì)末，用蜜調(diào)。鵝翎蘸少許敷之。（《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十六·小兒脈證第七十八·附方》）

　　大腸為陽明之主，大腸不降，肺氣不降，也成口瘡。治大腸實(shí)熱，便結(jié)臍痛，口瘡。方藥：橘皮、竹茹、黃芩、山梔、黃柏（各五分），芒硝、茯苓（各一錢），生地黃（三錢），姜、棗煎服。（《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十八（補(bǔ)遺）·口唇·附方》）

　　從另一個角度看，口瘡屬火見于上之象，既可以用引火歸元法，還可以用重鎮(zhèn)法，如治元臟虛冷上攻，口瘡，巴戟散方：巴戟天（去心一兩），白芷（半兩），高良姜（為末一錢匕）。上三味，搗為細(xì)散，用豬腰子二只，去筋膜，每一只，入藥散一錢匕，用濕紙裹煨熟，乘熱去紙，以口吸熱氣，有涎即吐，候冷細(xì)嚼服之。（《圣濟(jì)總錄·卷第一百一十七·口齒門·口瘡》）是引火之意。

　　又如戴復(fù)庵云，下虛上盛，致口舌生瘡，宜用鎮(zhèn)墜之藥。以蘇子降氣湯，或鹽湯下養(yǎng)正丹，是重鎮(zhèn)之意。

        《中國中醫(yī)藥報》2021.