堅(jiān)持每年去醫(yī)院做HPV篩查，醫(yī)生建議說(shuō)“沒(méi)必要”

杏林網(wǎng)事 2021-05-13

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過(guò)度篩查也會(huì)給健康帶來(lái)負(fù)擔(dān)。

最近幾年，前往婦科進(jìn)行宮頸癌篩查的女性越來(lái)越多，但是過(guò)度篩查可能反而會(huì)給女性的健康帶來(lái)負(fù)擔(dān)。很多女性也很苦惱：

自己到底需不需要做篩查？
應(yīng)該多久進(jìn)行一次篩查？
篩查包括哪些項(xiàng)目？

在最近舉行的2021美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）年會(huì)上，來(lái)自美國(guó)的Rebecca Perkins醫(yī)生給出了解答：

HPV、細(xì)胞學(xué)檢查到底是咋回事？

明確了檢查頻率后，也有不少人會(huì)關(guān)注篩查的項(xiàng)目。目前，隨訪(fǎng)的患者主要需要做HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查這兩種檢測(cè)。

細(xì)胞學(xué)檢查主要是采集陰道或?qū)m頸分泌物后獲得脫落細(xì)胞，染色之后觀(guān)察細(xì)胞形態(tài)，可以用于判斷子宮頸癌、人乳頭瘤病毒等感染。

HPV檢測(cè)則主要是通過(guò)DNA的方法，直接測(cè)出是否有HPV病毒。

相對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查，目前臨床醫(yī)生更青睞HPV檢測(cè)，這是因?yàn)榧?xì)胞學(xué)檢查檢出CIN3級(jí)病變的敏感性要比HPV篩查低很多（50%-70% vs 90%）。因此，在隨訪(fǎng)的過(guò)程中，醫(yī)生往往優(yōu)先采用HPV檢測(cè)，只有當(dāng)HPV檢測(cè)因?yàn)槟承┰驘o(wú)法實(shí)現(xiàn)的情況下，才單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)監(jiān)控癌前病變。

圖1：只進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)CIN3級(jí)病變沒(méi)有長(zhǎng)期保護(hù)作用，這意味著時(shí)間一長(zhǎng)，很多漏診病人將會(huì)發(fā)展成宮頸癌

ACOG最新的指南表明：

當(dāng)HPV結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查。
如果無(wú)法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，但是又檢測(cè)出了HPV 16型或18型陽(yáng)性，這時(shí)候需要立即進(jìn)行陰道鏡檢查。
如果進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)檢查，并且發(fā)現(xiàn)了HPV 16/18型感染，需要立即進(jìn)行陰道鏡檢查，并且取活檢。

篩查應(yīng)該多久做一次？哪些人需要做？

宮頸癌篩查主要篩查的是子宮頸上皮不典型增生（CIN）。這是一種癌前病變，多數(shù)都是由HPV，尤其是像16型和18型這樣的高危型HPV感染引起。根據(jù)病變的嚴(yán)重程度不同，分為CIN1、CIN2、CIN3三個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，越接近發(fā)展成為宮頸癌。

圖2：大多數(shù)HPV感染在1-3年以?xún)?nèi)會(huì)消失，而持續(xù)感染的話(huà)則可能引起CIN3級(jí)病變。（紅色：進(jìn)展為癌癥或癌前病變；黃色：持續(xù)感染；綠色：檢測(cè)不到病毒）

大多數(shù)感染HPV的病人，在1-3年左右病毒基本檢測(cè)不到了，雖然這并不意味著病毒完全消失，但是只要宮頸沒(méi)有明顯的病毒感染表現(xiàn)，那么轉(zhuǎn)變?yōu)榘┣安∽兓虬┌Y的概率降低。對(duì)于這些病人，過(guò)度篩查反而會(huì)造成很多損傷。

因此，科學(xué)篩查是很重要的^[1]：

對(duì)于25-29歲的女性，推薦每3年進(jìn)行一次篩查；
30-64歲的女性，推薦每3-5年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)。

那么，哪些群體不需要進(jìn)行宮頸癌的篩查呢？一般來(lái)說(shuō)25歲以下的女性是不用進(jìn)行篩查的，如果是65歲及以上的女性，滿(mǎn)足以下條件^[1]：

沒(méi)有感染艾滋病；
沒(méi)有宮頸癌病史；
過(guò)去25年沒(méi)有癌前病變的記錄；
至少3次宮頸涂片檢查或者2次HPV檢測(cè)顯示為陰性，就不需要進(jìn)行宮頸癌篩查。

HPV管理模式的變革

Rebecca Perkins醫(yī)生分享到，目前關(guān)于HPV的管理正在經(jīng)歷一場(chǎng)變革，醫(yī)生們從單純的只看篩查結(jié)果，變?yōu)榛陲L(fēng)險(xiǎn)來(lái)全面評(píng)估病人。這是因?yàn)樵絹?lái)越多的證據(jù)顯示，如果只靠檢查結(jié)果來(lái)篩選HPV，是很容易漏掉一些高危的患者的。

圖3：不同病史病人發(fā)展成為CIN3級(jí)或癌癥的風(fēng)險(xiǎn)

除了檢查結(jié)果，病史對(duì)于HPV的管理也非常重要，如果患者有CIN2級(jí)及以上的治療歷史，變成宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高，這時(shí)候就應(yīng)該結(jié)合病史和檢查結(jié)果綜合判斷。

這就像紙質(zhì)地圖和GPS導(dǎo)航的區(qū)別一樣，只根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定的指南更像是一個(gè)地圖，當(dāng)你有問(wèn)題的時(shí)候，翻閱地圖即可。而基于風(fēng)險(xiǎn)的指南更像是一個(gè)GPS，根據(jù)不同的路況，哪怕是相同的出發(fā)地和目的地，可能都會(huì)根據(jù)不同的實(shí)時(shí)和既往數(shù)據(jù)提示你走不同的路線(xiàn)。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，基于風(fēng)險(xiǎn)的決策流程主要是，醫(yī)生根據(jù)患者HPV檢測(cè)結(jié)果以及既往病史，將患者分為極高危、高危、中危、低危等風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，然后按照輕重緩急依次處理。如下表：

如極高?；颊?，基本都是陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)高級(jí)別的癌前病變，她們需要立即做手術(shù)。而對(duì)于低?；颊撸t(yī)生可能會(huì)建議減少她們的篩查次數(shù)，免得造成過(guò)度的檢查。

那么，基于風(fēng)險(xiǎn)的HPV管理有哪些優(yōu)點(diǎn)呢？

能夠快速評(píng)估病人，并將他們分為不同的優(yōu)先等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療；
可以快速診斷和治療高危的患者，避免她們發(fā)展成癌癥。
對(duì)于低危的患者來(lái)說(shuō)，有創(chuàng)傷的檢查大大減少，避免了過(guò)度醫(yī)療。

相信經(jīng)歷了這么一場(chǎng)變革，醫(yī)生能夠更快速的區(qū)分輕重緩急，并為患者提供更精準(zhǔn)、更有針對(duì)性的診療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Screening for cervical cancer us preventive services task force recommendation statement.JAMA:the Journal of the American Medical Association.

*上海市科委科普項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：20DZ2311000）

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

本文作者：燕浩

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