腰椎管狹窄癥是神經(jīng)脊柱外科常見疾病之一，也是中老年人的常見病。

圖：椎管示意圖

圖：椎管結(jié)構(gòu)

有研究表明，腰椎管狹窄是美國65歲以上接受脊柱手術(shù)患者最主要的原因。

日本的Ishimoto等人的研究則指出，日本一般人群中癥狀性LSS的患病率為10%（平均年齡66歲），并隨著年齡的增長而增加。

腰椎管狹窄也是降低我國中老年人生活質(zhì)量的常見原因！

圖：椎管狹窄示意圖

腰椎管狹窄只是一種病理性改變，是指椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄。

圖A：中央椎管狹窄；圖B：側(cè)隱窩狹窄

1803年，法國解剖學(xué)家AntoinePortal觀察到椎管狹窄。

圖A：無狹窄；B：輕微狹窄；C：嚴(yán)重狹窄

1949年，荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生verbiest首次用“stenosis”（狹窄）來描述。

圖：狹窄

1954年，Verbiest對椎管狹窄癥作了系統(tǒng)介紹，并首次描述了間歇性跛行的概念。

圖：間歇性跛行

《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014年）》中對腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis ，LSS）的定義為：腰椎管狹窄引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。

Ammendolia等人研究發(fā)現(xiàn)，LSS導(dǎo)致的肢體問題還可能引起情感缺陷。

腰椎管狹窄癥該怎么治療呢？

2019年，Rikke Rousing，Rikke Krüger Jensen等的文章《Danish national clinical guidelines for surgical and nonsurgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis》（腰椎管狹窄患者的手術(shù)和非手術(shù)治療：丹麥國家臨床指南）總結(jié)丹麥國家臨床指南中對65歲以上腰椎管狹窄患者手術(shù)和非手術(shù)治療的建議，結(jié)果被發(fā)布在《European Spine Journal》。

目的

總結(jié)丹麥衛(wèi)生部發(fā)布的丹麥國家臨床指南中關(guān)于65歲以上腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)和非手術(shù)治療建議。

方法

組織多學(xué)科工作組并根據(jù)推薦、評估、發(fā)展和評估等級（Grades of Recommendation， Assessment， Development， and Evaluation，GRADE）在指南中制定了不能通過現(xiàn)有臨床指南或綜述來回答的關(guān)于LSS非手術(shù)和手術(shù)治療的10個（7項基于隨機(jī)對照試驗，3項基于專業(yè)共識）臨床研究問題。

包括：兩個非手術(shù)治療LSS，分別是指導(dǎo)運(yùn)動和脊柱手動治療；5個關(guān)于藥物治療LSS 的問題，涉及撲熱息痛、非甾體抗炎藥、阿片 類藥物、肌肉松弛劑和神經(jīng)源性止痛藥的使用；最后3個問題涉及手術(shù)治療的減壓、融合以及術(shù)后康復(fù)。

問題及建議

Q1：是否應(yīng)該建議LSS患者在有監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行鍛煉？

盡管沒有證據(jù)表明鍛煉活動有利于神經(jīng)源性疼痛的治療，但鑒于鍛煉對健康的普遍益處，最后的建議傾向于鍛煉，且建議將重點(diǎn)放在心血管運(yùn)動。

Q2：LSS患者是否應(yīng)該接受脊柱手法治療？

指南不推薦主動采用人工治療。

Q3：LSS患者是否應(yīng)該服用撲熱息痛？

缺乏證據(jù)表明其對神經(jīng)源性疼痛有治療效果，因此指南不推薦使用。

Q4：LSS患者是否應(yīng)該服用非甾體類抗炎藥（NSAID）？

缺乏證據(jù)表明NSAID對神經(jīng)源性疼痛有治療效果，因此指南不推薦使用。

Q5：LSS患者是否應(yīng)接受阿片類藥物治療？

缺乏證據(jù)和不良反應(yīng)的風(fēng)險，指南不推薦。

Q6：LSS患者是否應(yīng)給予肌肉松弛劑治療？

缺乏證據(jù)表明其對神經(jīng)源性疼痛有治療效果，不推薦使用。

Q7：LSS患者是否應(yīng)給予神經(jīng)源性疼痛藥物治療？

經(jīng)謹(jǐn)慎考慮，指南只建議在入院初期進(jìn)行神經(jīng)源性疼痛藥物治療，不推薦后期及長期使用。

Q8：在非手術(shù)治療效果不足的情況下，是否需要進(jìn)行手術(shù)減壓？

若非手術(shù)治療效果差，指南建議對 LSS 患者進(jìn)行外科減壓手術(shù)。

Q9：LSS患者手術(shù)除減壓外，是否應(yīng)接受固定融合？

指南指出融合手術(shù)僅適用于出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)的LSS患者。

Q10：手術(shù)后患者是否應(yīng)該接受有監(jiān)護(hù)的功能鍛煉？

由于鍛煉的一般好處和患者的偏好，指南建議更傾向于術(shù)后監(jiān)督鍛煉。

結(jié)果

1、丹麥國家臨床指南建議對癥狀性腰椎管狹窄癥進(jìn)行手術(shù)減壓。

2、除非出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，否則不建議做固定融合。

3、盡管沒有證據(jù)表明鍛煉對緩解神經(jīng)根性疼痛有益，但考慮其對全身健康的有益影響，因此指南建議患者手術(shù)前后均可進(jìn)行監(jiān)護(hù)下鍛煉。

4、目前，尚沒有證據(jù)表明手法治療、撲熱息痛、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、神經(jīng)源性鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑對患者有益。因此，指南不建議做上述治療。

圖：結(jié)論

圖：建議

參考文獻(xiàn)：

1. Rikke Rousing，Rikke Krüger Jensen……European Spine Journal (2019) 28:1386–1396.

2. 腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014年） ，中華醫(yī)學(xué)雜志 2014年9月23日第94卷第 35 期上。

3、陳仲強(qiáng)……脊柱外科學(xué)，P363.