肘關節(jié)損傷作為臨床非常常見的問題，在處理過程中需要術者熟悉肘關節(jié)解剖及相關手術入路。選擇合適的手術入路，充分暴露術野、盡可能保護神經等解剖結構、利用肌間隙或神經界面、保護軟組織，可以給患者帶來最大的受益。

臨床工作中，很少有關節(jié)像肘關節(jié)那樣需要術者熟悉如此多的入路。依據(jù)損傷部位和手術目的不同，可以選擇外側、后側、內側和前側入路。下面介紹幾種常用入路及要點以加深骨科醫(yī)生對肘關節(jié)入路的理解和記憶。

（一）肘關節(jié)外側入路

（1）外側入路適應證：肱骨遠端外側柱、肱骨小頭、橈骨頭等骨折以及橈神經深支探查修復手術等。常用Kocher入路。

（2）切口體表投影：肱骨外上髁后面開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3cm。

（3）操作步驟：

1）沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，可見尺側腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開；

2）向兩側拉開尺側腕伸肌和肘肌，顯露關節(jié)囊、外側副韌帶復合體和旋后??；

3）將前臂旋前，使橈神經深支遠離切口，并且在外側副韌帶尺側束前方切開關節(jié)囊；

4）如果需要進一步顯露，可以切開環(huán)狀韌帶，但向下切開時應避免損傷橈神經深支。

（二）肘關節(jié)內側入路

內側入路的適應證較少。經內上髁截骨內側入路可以良好地顯露肘關節(jié)結構，但由于需要游離尺神經和截骨，現(xiàn)已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss介紹的內側'過頂'入路提供了良好的肘關節(jié)顯露。

（1）適應證：內側'過頂'入路可以探查尺骨冠突和肘關節(jié)前方骨贅，尺神經探查修復等。

（2）切口：位于肘關節(jié)后內側，長15～20 cm。

（3）操作步驟

1）患者仰臥于手術臺上，患臂置于手臂托板上，切開皮膚和淺筋膜，于皮下組織中游離并保護前臂內側皮神經；

2）顯露行于內側肌間隔和內上髁的后方、肱三頭肌內側頭的凹溝中的尺神經和尺側上副動脈，向下經內上髁后方即潛入尺側腕屈肌的兩頭之間，將其游離出并予以保護、關閉切口時最好將尺神經前移；

3）切口近側切除5 cm長內側肌間隔，用骨膜起子于肱骨前側剝離肱肌并用寬Cobb拉鉤牽開；

4）旋前圓肌和部分屈肌腱從內上髁切斷，保留1.5 cm寬的尺側腕屈肌腱附著，并保留一定長度的腱袖以備關閉切口時縫合；

5）牽開旋前屈肌肌群顯露前方關節(jié)囊；

6）從肱骨后面牽開肱三頭肌可顯露后方關節(jié)囊。

（三）肘關節(jié)后入路

后側入路是目前最常用的入路，可以處理復雜骨折、肘關節(jié)置換等手術，因此有'肘關節(jié)的正門在后方'的說法。近年來，對后入路的關注明顯增多。

肘關節(jié)后入路適應證廣泛。切口可以偏外或偏內，可以充分顯露肘后部結構。目前經肱三頭肌肌腱之間離斷，或者從鷹嘴止點剝離的方法因為影響伸肘功能的康復，均不推薦使用。

而依據(jù)處理肱三頭肌的不同方法，可以將肘關節(jié)后入路分為4種方式：

1）肱三頭肌劈開：自肱三頭肌近端至遠端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著；

2）肱三頭肌反折：在游離尺神經后，分離肱三頭肌內側的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內上髁，此為尺側窗；或者分離肱三頭肌外側的間隙，向內側牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側窗；

3）保留肱三頭?。?/span>在游離尺神經后，沿肱三頭肌內側緣，從肱骨開始，在骨膜下自內向外剝離肱三頭肌，并向遠端沿尺骨近端內側切開前臂筋膜；用骨膜剝離子在骨膜下由內向外游離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個伸肘裝置由內向外牽開；

4）鷹嘴'V'形截骨。

鷹嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允許早期功能鍛煉，在臨床中應用最廣泛。下面詳細介紹鷹嘴'V'形截骨入路。

1.適應證：肱骨遠端、尺骨近端和關節(jié)重建，腫瘤切除，感染和關節(jié)滑膜炎等手術。

2.切口：肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10 cm處向下，經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5 cm做切口。在尺骨鷹嘴尖部彎向外側，避免瘢痕位于肘關節(jié)負重部位。

3.操作步驟

1）切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側游離形成內外側全層的筋膜皮瓣，向兩側牽開；

2）在肘管內顯露并游離尺神經，直到支配尺側腕屈肌的第1個運動支，用橡皮條加以標記和保護，注意手術過程中不要過度牽拉之，以免造成尺神經牽拉傷；

3）顯露肱尺關節(jié)后側關節(jié)囊，切開關節(jié)囊后找到尺骨鷹嘴半月形切跡的裸區(qū)，準備截骨；

4）尺骨鷹嘴'V形'截骨尖端應朝向上肢遠端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時，不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該用窄骨刀完成；

5）截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護關節(jié)；

6）截骨后，將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側掀起，顯露關節(jié)面；

7）術畢應用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側皮質，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱深面。

（四）肘關節(jié)前入路

肘前有肱動、靜脈、正中神經等通過，肘關節(jié)前側入路(延長的Henry入路)血管和神經的并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來在臨床上已很少采用，主要用于顯露肘窩前方的血管神經結構，特別是用于肱動脈及正中神經前方入路探查。

操作步驟：

1）切口呈'S'形，起自肘橫紋上5 cm處的肱二頭肌內緣，向下并沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5～6 cm；

2）切口跨過肘橫紋時，不宜垂直，以免產生瘢痕。切開皮膚及皮下組織，游離并向兩側牽開皮瓣；

3）注意保護頭靜脈和貴要靜脈；

4）肱二頭肌內緣與貴要靜脈伴行者為前臂內側皮神經，自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行者為前臂外側皮神經，術中均要加以保護；

5）在肱橈肌和旋前圓肌之間進行鈍性分離，顯露橈神經和橈動脈，橈動脈肌支需結扎，橈動脈返支除非需要廣泛暴露，最好保留；

6）如需顯露橈骨近端，前臂旋前，剝離旋后肌起點并牽向外側即可。

對于所有的肘部手術來說，手術入路的選擇首先是要保證手術的安全，而不是盡可能小的手術切口。在手術中，對肘部解剖結構的熟悉、手術操作的熟練、操作技巧的掌握是手術順利進行的重要保證。尤其是在肘關節(jié)復雜手術治療過程中，如何理清思路，從容應對復雜情況，順利開展手術，從而更好的恢復肘關節(jié)功能是值得所有骨科醫(yī)生不斷探索、學習的內容。

好醫(yī)術大學實操訓練營致力于培養(yǎng)醫(yī)生的動手能力，在最有限的時間內幫助醫(yī)生高效提升手術技能，專為骨科醫(yī)生量身定制，打造骨科界'黃埔軍校'！

本次訓練營，好醫(yī)術特別邀請來自北京積水潭醫(yī)院的公茂琪教授帶來《肘關節(jié)復雜損傷手術訓練營》，從4例復雜的肘部創(chuàng)傷出發(fā)，通過理論與視頻內容相結合的方式，結合自身近30年的手術經驗，給大家?guī)硪粓龊〞沉芾斓腃adaver實戰(zhàn)訓練。

本次課程詳細安排

第一模塊

1.課前問題答疑梳理

2.肘關節(jié)三聯(lián)征單一外側入路由深至淺修復各穩(wěn)定結構

3.冠狀突前內側面骨折的手術治療（過頂入路、前內側入路）

4.肘關節(jié)外側入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher）

第二核塊：學員分組操作

冠狀突前內側面骨折的手術治療（過頂入路、前內側入路）

肘關節(jié)外側入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher）

第三模塊

1.鷹嘴骨折脫位通過骨折間隙處理冠狀突，另取入路處理橈骨頭（后方縱切口演示）

2.橈骨近段骨折背側入路的必要性及陷阱演示（防治旋轉畸形與損傷橈神經）

第四模塊：學員分組操作

1.后方縱切口通過鷹嘴骨折間隙處理冠狀突、橈骨頭骨折固定

2.橈骨近端骨折背側入路（thompsom）

第五模塊：討論與總結

招生簡章

授課專家：公茂琪 北京積水潭醫(yī)院

招生范圍：年手術量200臺以上，致力于開展肘關節(jié)復雜手術技術規(guī)范化學習及提升的高年資骨科醫(yī)生。

招生名額：限定33人，名額有限，先到先得

開課時間：2021年6月5日

開課地點：江蘇 南京

報名方式：

掃描下方二維碼立即報名