處理肘關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)入路有多種，包括后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和前側(cè)入路。許多外科醫(yī)師在臨床中根據(jù)需要又進(jìn)行了一些術(shù)式改良，以改善手術(shù)效果并減少并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)部位的解剖結(jié)構(gòu)特點是設(shè)計手術(shù)入路的基礎(chǔ)，如組織學(xué)研究證實，肘關(guān)節(jié)后方的皮神經(jīng)比內(nèi)、外側(cè)更少、更細(xì)，后側(cè)入路在深筋膜水平游離形成全層筋膜皮瓣，可以避免損傷內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)和皮下血管叢。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作時，容易損傷皮神經(jīng)分支，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)皮膚感覺異常和痛性神經(jīng)瘤。

　　Raul　Barco　Laakso等在其著作中提出了肘關(guān)節(jié)手術(shù)時需要注意的基本原則：

(1)根據(jù)受傷機(jī)制、臨床查體、影像學(xué)檢查判斷肘關(guān)節(jié)損傷的結(jié)構(gòu)和程度，評估原有的皮膚疤痕及軟組織條件，根據(jù)術(shù)中顯露需要選擇適合的手術(shù)入路;

(2)選擇的入路應(yīng)該能夠充分暴露手術(shù)區(qū)域，盡量避免損傷正常的解剖結(jié)構(gòu)，使用止血帶有助于術(shù)中尋找解剖間隙;

(3)術(shù)中操作應(yīng)盡可能在自然的解剖間隙中和沿神經(jīng)界面進(jìn)行，盡量避免損傷肌腱、肌肉和韌帶等，減少出血;

(4)仔細(xì)止血，特別是在廣泛剝離組織后，避免血腫可能導(dǎo)致的纖維化和關(guān)節(jié)活動受限;

(5)按解剖層次關(guān)閉切口，充分的軟組織覆蓋有助于愈合和術(shù)后康復(fù)，避免在張力下縫合傷口。

一、后側(cè)入路

　　肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路可以向兩側(cè)游離形成內(nèi)、外側(cè)全厚筋膜皮瓣，顯露肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方的所有深層結(jié)構(gòu)，能夠完成大多數(shù)的肘關(guān)節(jié)手術(shù)。文獻(xiàn)指出，肘關(guān)節(jié)的正門在于后方切口。后側(cè)入路的適應(yīng)證包括肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及固定、肘關(guān)節(jié)部位的腫瘤切除、肘關(guān)節(jié)僵硬的松解、全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)以及肘關(guān)節(jié)“恐怖”三聯(lián)征等復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

　　在后側(cè)入路中，根據(jù)對肘關(guān)節(jié)伸肌裝置處理的不同，可以分為以下幾種術(shù)式：經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路(Alonso-Llames　approach)^[1]、肱三頭肌正中劈開入路(Campbell后側(cè)入路)、肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路(Bryan-Morrey　approach)^[2]、肱三頭肌腱膜舌形瓣入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路(TRAPapproach)^[3]和尺骨鷹嘴截骨入路等。需要注意，損傷肱三頭肌的入路盡管對肘關(guān)節(jié)的暴露較為充分，但對伸肘裝置的干擾會造成術(shù)后肱三頭肌力量下降，導(dǎo)致伸肘無力，因此在關(guān)閉切口前要對肱三頭肌腱進(jìn)行細(xì)致牢固的重建。

　　Alonso-Llames入路最初用于治療兒童肱骨髁上骨折，后也可在成人簡單的肱骨遠(yuǎn)端骨折及骨不連以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或炎性關(guān)節(jié)患者進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換時使用該入路。Alonso-Llames入路中，自肱三頭肌腱表面向兩側(cè)游離全厚筋膜皮瓣并牽開，從肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)牽開肱三頭肌，顯露鷹嘴窩、肱骨內(nèi)、外側(cè)柱和內(nèi)、外側(cè)副韌帶。Morrey和Patterson等在各自的報道中對Alonso-Llames入路進(jìn)行了改良，以增加對肘關(guān)節(jié)的外科顯露。

　　Campbell后側(cè)入路中，沿后正中切口切開肱三頭肌，骨膜下向兩側(cè)剝離肱三頭肌腱的鷹嘴附著，注意分別與外側(cè)肘肌和內(nèi)側(cè)尺側(cè)腕屈肌保持連續(xù)性，向兩側(cè)牽開顯露肱骨遠(yuǎn)端，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)修復(fù)劈開的肱三頭肌腱。Campbell后側(cè)入路可以用于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)、肱骨遠(yuǎn)端骨折及骨不連、閉合復(fù)位失敗的肘關(guān)節(jié)脫位以及滑膜切除術(shù)等。

　　Bryan-Morrey入路的特點是從肱骨和尺骨鷹嘴上自內(nèi)向外游離伸肘裝置，保持肱三頭肌、肘肌、前臂筋膜以及尺骨骨膜的連續(xù)性，將其整體向外翻轉(zhuǎn)。該入路的優(yōu)點是可以提供良好的暴露，能夠顯露尺神經(jīng)、肱骨遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)副韌帶。但缺點也是明顯的，如果肱三頭肌腱條件較差或術(shù)中修復(fù)不牢固，會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肱三頭肌伸肘無力，這特別容易出現(xiàn)在類風(fēng)濕的患者中。因此，關(guān)閉切口前應(yīng)在鷹嘴和尺骨上鉆孔并用粗的不可吸收線堅強(qiáng)固定伸肘裝置。Wolfe等^[4]對該入路進(jìn)行了改良，在其報道中沒有剝離肱三頭肌腱位于鷹嘴的止點而是對鷹嘴腱附著處進(jìn)行薄層截骨，這樣術(shù)后可以實現(xiàn)骨性愈合而不是腱性瘢痕愈合。Shahane等^[5]也提出了改良方案以減少尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。對尺神經(jīng)進(jìn)行減壓后，在內(nèi)側(cè)1/3處劈開肱三頭肌，肱三頭肌內(nèi)側(cè)1/3部分連同尺神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，肱三頭肌外側(cè)2/3部分向外側(cè)牽開，這樣避免了對尺神經(jīng)的術(shù)中刺激。

　　肱三頭肌腱膜舌形瓣入路首先由Campbell^[6]提出，后來由Van　Gorder^[7]和Wadsworth^[8]對該入路進(jìn)行了完善改良，主要用于合并有肱三頭肌攣縮的肘關(guān)節(jié)僵直患者。該入路不同的改良術(shù)式主要針對保留鷹嘴附著，舌形切開翻轉(zhuǎn)肱三頭肌腱膜后采用不同的方法切開深層的內(nèi)側(cè)頭，從近端內(nèi)側(cè)到遠(yuǎn)端外側(cè)斜行切開;正中線切開，并向兩側(cè)牽開內(nèi)側(cè)頭;于中內(nèi)1/3切開內(nèi)側(cè)頭，并游離其鷹嘴附著，向外牽開內(nèi)側(cè)頭肌瓣。該入路在提供良好暴露的同時還可以V-Y推進(jìn)技術(shù)延長攣縮的伸肘裝置。缺點是術(shù)后肱三頭肌肌力下降，遠(yuǎn)端肌瓣血供破壞造成術(shù)后感染率增加。

　　2000年，O′Driscoll首先報道了肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路(TRAP　approach)。該入路結(jié)合內(nèi)側(cè)Bryan-Morrey入路和外側(cè)Kocher入路，在內(nèi)側(cè)將肱三頭肌從肘關(guān)節(jié)后面游離并牽開，在外側(cè)沿Kocher間隙切開，尺骨骨膜下剝離肘肌，于鷹嘴遠(yuǎn)10cm處對應(yīng)于肘肌附著的最遠(yuǎn)點處切開尺骨背側(cè)緣骨膜，將以近端為蒂的肱三頭肌肘肌瓣整體從尺骨上剝離并向近端掀起。該入路可以在屈曲肘關(guān)節(jié)時很好的顯露肱骨遠(yuǎn)端，但對肱骨滑車前方顯露困難。但由于損傷了肱三頭肌腱止點，術(shù)后可能會出現(xiàn)肱三頭肌肌力下降，術(shù)中必須仔細(xì)重建肱三頭肌腱于鷹嘴的附著。

　　尺骨鷹嘴截骨入路最初用于治療肘關(guān)節(jié)僵直，現(xiàn)主要用于處理復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折，如該入路對C3型骨折具有特別的優(yōu)勢。尺骨鷹嘴截骨入路由MacAusland^[9]首先報道，后Muller等^[10]提出保留肱三頭肌腱附著處的關(guān)節(jié)外鷹嘴截骨術(shù)。針對鷹嘴斜行或橫行截骨，近年來Jupiter提出了“V形截骨術(shù)”，截骨位置位于鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)”，優(yōu)點是減少了對軟骨的破壞，可以接受截骨處輕度的移位，減輕了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時“V形截骨術(shù)”擴(kuò)大了截骨處的接觸面，增加了穩(wěn)定性，有利于骨性愈合。Mayo醫(yī)院近年來改良了MacAusland尺骨鷹嘴截骨入路，自尺骨骨膜下連同肘肌由遠(yuǎn)及近游離至鷹嘴截骨平面，將帶有骨膜瓣的鷹嘴截骨塊向近側(cè)牽開，包括與肱三頭肌相連的肘肌。該入路被稱為肘肌瓣尺骨鷹嘴截骨入路，優(yōu)點是保留了肱三頭肌和肘肌之間的關(guān)系，避免了損傷支配肘肌的神經(jīng)血管，從而保留了鷹嘴截骨近端的血供，減少了截骨處不愈合的發(fā)生率。

二、外側(cè)入路

　　外側(cè)入路的適應(yīng)證包括橈骨頭骨折、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱骨折、外側(cè)副韌帶或環(huán)狀韌帶的修復(fù)或重建、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的取出、網(wǎng)球肘的止點清理、骨間背側(cè)神經(jīng)松解等。外側(cè)入路常用的解剖間隙有Kocher入路^[11]、Kaplan入路[12]和Boyd入路^[13]。Kocher入路可以根據(jù)需要采用有限的近端切口、遠(yuǎn)端切口或延長切口。對于有限的Kocher近端入路(又稱外側(cè)柱入路)，其解剖操作間隙位于前方的肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和后方的肱三頭肌之間。而Kocher遠(yuǎn)端入路的解剖間隙是在尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離，術(shù)中的標(biāo)志是位于兩者之間的一條薄束脂肪帶。延長的Kocher入路同時結(jié)合了有限的近端入路和遠(yuǎn)端入路，解剖間隙在近側(cè)位于肱三頭肌和肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌之間，在遠(yuǎn)側(cè)位于肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間。Kaplan入路主要適用于橈骨頭骨折，特別是累及前半部分骨折，入路的解剖間隙位于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間，使用該入路時，要特別注意避免損傷橈神經(jīng)，預(yù)防措施是前臂旋前使橈神經(jīng)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)。Boyd入路切口位于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)，其解剖間隙在近端沿肱三頭肌外緣，向下沿肘肌、尺側(cè)腕伸肌與尺骨之間的間隙進(jìn)入，顯露并切斷旋后肌，顯露橈骨和尺骨近端。Boyd入路優(yōu)點是可以同時顯露橈骨和尺骨近端，可以用于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位如尺骨近側(cè)1/3骨折伴有橈骨頭脫位，與Kocher入路和Kaplan入路相比，Boyd入路更不易損傷橈神經(jīng)深支。

三、內(nèi)側(cè)入路

　　內(nèi)側(cè)入路相比外側(cè)入路使用較少，主要適用于處理尺神經(jīng)損傷和卡壓、僵直肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松解、損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶重建、冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位固定等。Hotchkiss內(nèi)側(cè)過頂入路^[14]、尺側(cè)腕屈肌劈開入路和Taylor-Scham入路^[15]是內(nèi)側(cè)常用的三個解剖間隙。Hotchkiss內(nèi)側(cè)過頂入路(HotchkissOver-the-Top　approach)可以顯露肘關(guān)節(jié)的前方、后方和內(nèi)側(cè)，解剖間隙在近端是肱肌和肱三頭肌之間，在遠(yuǎn)端是旋前屈肌肌群與尺側(cè)腕屈肌肱骨頭之間，肌群劈開后將前半部分及肱肌掀起，可以清楚顯露冠狀突尖部和前內(nèi)側(cè)部分。尺側(cè)腕屈肌劈開入路(FCU-Splitting　approach)在尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間進(jìn)行，游離尺神經(jīng)直到第一個運動支為止，向前掀起尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭部分和旋前屈肌肌群，顯露肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和前方。Huh等^[16]在其研究中指出，尺側(cè)腕屈肌劈開入路的顯露面積是Hotchkiss內(nèi)側(cè)過頂入路的三倍，能夠充分有效的暴露冠狀突前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)和尺骨近端。Taylor-Scham入路完全將屈肌-旋前肌群附著點剝離，由后向前翻起，對較大冠狀突骨折塊特別是合并鷹嘴骨折時較為適用，但是廣泛的剝離會明顯增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化的幾率。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)操作時，注意避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，防止術(shù)后出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤和皮膚感覺異常。

四、前側(cè)入路

　　肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路在肘關(guān)節(jié)手術(shù)中使用較少，這主要是由于該部位存在一些重要的血管神經(jīng)如正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肱動脈及其分支等，在操作時可能會損傷血管神經(jīng)。延長的Henry入路是使用較多的　前側(cè)入路術(shù)式，其近端分離間隙位于肱橈肌(橈神經(jīng))和肱肌(肌皮神經(jīng))之間，遠(yuǎn)端間隙位于肱橈肌(橈神經(jīng))和旋前圓肌(正中神經(jīng))之間。雖然前側(cè)入路的血管神經(jīng)損傷風(fēng)險高于其他入路，但是在處理一些骨折如冠狀突骨折時，前側(cè)入路卻具備顯露直接、便于復(fù)位固定、減少軟組織剝離范圍等優(yōu)點。相比外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路，前側(cè)入路固定冠狀突骨折時，不但可以使用螺釘，還可以方便的安放接骨板。Reichel等^[17]和Han等^[18]分別在其報道中介紹了使用前側(cè)入路處理冠狀突骨折的案例，皮膚切口始于肱二頭肌外側(cè)，經(jīng)肘橫紋至尺骨尺側(cè)，解剖間隙位于肱二頭肌腱和內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束(正中神經(jīng)和肱動脈)之間，分別向兩側(cè)牽開，暴露并縱行切開肱肌，顯露冠狀突。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科通過尸體解剖研究，提出了一種新的肘前內(nèi)側(cè)切口用于治療冠狀突骨折。該入路不同于以往的肘前方入路，充分考慮了肘前血管神經(jīng)束的解剖特點：

(1)正中神經(jīng)外側(cè)的肱動脈/靜脈血管束位于冠狀突的橈側(cè);

(2)肱動脈在冠狀突水平分為橈動脈和尺動脈，橈動脈在近分叉點1cm內(nèi)發(fā)出橈返動脈，而尺動脈在近分叉點2cm左右發(fā)出尺返動脈，這種解剖特點限制了肱動脈及其分支拉向尺側(cè)的范圍;

(3)正中神經(jīng)發(fā)出的肌支如旋前圓肌支、橈側(cè)腕屈肌支及掌長肌支均向尺側(cè)發(fā)出，分離間隙若從正中神經(jīng)尺側(cè)進(jìn)行則容易損傷其肌支。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科提出入路間隙從正中神經(jīng)和肱動脈之間進(jìn)行解剖分離，這樣既增加了冠狀突部位的暴露面積，又避免了損傷血管神經(jīng)。在臨床上使用該入路對肘關(guān)節(jié)部位骨折如“恐怖”三聯(lián)征、冠狀突骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中證實出血少，對軟組織剝離少，可以清楚暴露冠狀突骨折部位，術(shù)后隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均為良好。

　　有關(guān)肘關(guān)節(jié)的手術(shù)入路種類較多，但每一種入路均有其最佳的適應(yīng)范圍，應(yīng)該根據(jù)患者損傷的結(jié)構(gòu)和手術(shù)目的來選擇入路。以冠狀突骨折為例，O′DriscollⅠ型多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)“恐怖”三聯(lián)征，損傷結(jié)構(gòu)包括冠狀突、橈骨頭及外側(cè)副韌帶，這時可以選用外側(cè)入路，由深至淺修復(fù)骨折的冠狀突、橈骨頭和外側(cè)副韌帶，并且在需要時便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。O′DriscollⅡ型骨折多累及冠狀突內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)入路可以充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，但是若合并有外側(cè)副韌帶損傷，則須考慮加用外側(cè)切口或直接采用后側(cè)切口。O′DriscollⅢ型骨折累及冠狀突基底部，骨折塊較大，且合并經(jīng)鷹嘴骨折脫位時，肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路應(yīng)該作為首選。前側(cè)入路對于處理冠狀突骨折具有特殊優(yōu)勢，其優(yōu)點是直接顯露骨折部位，便于骨折復(fù)位及安放內(nèi)固定(螺釘或解剖型接骨板)，并減少了對正常組織的剝離范圍，減少了術(shù)中出血。前側(cè)入路可以用來處理各種類型的冠狀突骨折，但是對于合并橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷，需要加用外側(cè)入路。外科醫(yī)師應(yīng)該充分了解肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，按顯露需要靈活選用手術(shù)入路。

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