在拔牙過(guò)程中，由于各種原因?qū)е滦璋纬难阑蜓栏馔庖莆贿M(jìn)入上頜竇或下頜管內(nèi)， 屬于較嚴(yán)重的拔牙術(shù)中并發(fā)癥，處理難度較大，如進(jìn)入上頜竇不僅可造成上頜竇穿孔，甚至可造成口鼻瘺、上頜竇炎、蜂窩織炎和硬膜下積膿等更為嚴(yán)重的后果［1-2］；如進(jìn)入下頜管，除可造成出血外，還可因未及時(shí)取出而長(zhǎng)期擠壓下牙槽神經(jīng)血管束導(dǎo)致下唇永久麻木。因此，如何預(yù)防及處理此類并發(fā)癥的發(fā)生是每一位口腔醫(yī)生特別是口腔外科專科醫(yī)生應(yīng)該重視并掌握的。

1. 1    客觀因素    （1）上頜第一、第二磨牙常為三根，牙根較細(xì)，上頜第三磨牙牙根變異較多，上頜前磨牙根尖部分常發(fā)生分叉變異，因而拔除上述磨牙時(shí)易發(fā)生斷根；再加之上述磨牙根尖與上頜竇底緊密相鄰（上頜后牙根尖至上頜竇下壁的距離由近及遠(yuǎn)依次為第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙、第二前磨牙和第一前磨牙），部分患者上頜竇竇底與根尖之間僅隔菲薄的骨板，甚至可能有骨質(zhì)缺如。所以在拔除上述患牙（特別是斷根）時(shí)，容易將斷根推入上頜竇。（2）上頜阻生前磨牙與上頜竇關(guān)系非常緊密，有的阻生牙（多為腭側(cè)阻生）可突入上頜竇腔；上頜阻生第三磨牙位于上頜竇后外側(cè)壁或后壁，有的阻生牙（多為未萌出的阻生牙）也突入到上頜竇腔。當(dāng)拔除上述患牙時(shí)（特別是由于顯露困難而盲目操作），易將患牙推入上頜竇。（3）下牙槽神經(jīng)從下頜支內(nèi)側(cè)下頜孔進(jìn)入下頜管，阻生下頜第三磨牙牙根與下頜管關(guān)系非常密切，當(dāng)拔除斷根時(shí)，常因?qū)窝榔餍迪蛳碌牧α空`作用于斷根根面，而使牙根突破下頜管骨壁，進(jìn)入下頜管（應(yīng)注意與牙根進(jìn)入下頜舌側(cè)間隙進(jìn)行鑒別）。（4）患牙牙根位置和形態(tài)特殊：患牙牙根位置較深（緊貼或深入到上頜竇、下頜神經(jīng)管）、根骨粘連、根尖膨大畸形等。拔除此類患牙時(shí)容易發(fā)生斷根，而這些斷根向牙合向脫位的阻力較大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作中更易發(fā)生根方的移位而進(jìn)入上頜竇或下頜管。發(fā)生根骨粘連的牙根，常因牙根周圍間隙不清，容易誤將斷根推入到下頜管或上頜竇。（5）技術(shù)選擇不當(dāng)：傳統(tǒng)拔牙法采用敲擊增隙及劈冠技術(shù)，可因錘擊導(dǎo)致患牙或斷根移位，上頜磨牙牙根和未萌出的上頜第三磨牙易經(jīng)敲擊進(jìn)入上頜竇，下頜磨牙牙根易被敲擊進(jìn)入下頜管。這是目前我國(guó)臨床上發(fā)生牙及牙根移位進(jìn)入上頜竇及下頜管的最主要原因。

1. 2    主觀因素    （1）手術(shù)醫(yī)生不熟悉局部組織結(jié)構(gòu)關(guān)系：醫(yī)生不清楚上頜后牙牙根與上頜竇、下頜后牙牙根與下頜神經(jīng)管的解剖關(guān)系，術(shù)中易發(fā)生牙根向根方移位。（2）術(shù)前未進(jìn)行影像學(xué)檢查或?qū)z查結(jié)果未進(jìn)行準(zhǔn)確、細(xì)致的評(píng)估：由于術(shù)前準(zhǔn)備不足，一旦發(fā)生斷根，特別是面對(duì)特殊的根尖位置及形態(tài)時(shí)容易發(fā)生慌亂，易將牙或牙根推入上頜竇或下頜管。（3）手術(shù)視野顯露不充分，盲目操作：發(fā)生斷根后，未對(duì)手術(shù)術(shù)野進(jìn)行充分的顯露，術(shù)中缺乏助手有效的吸唾配合，拔牙窩內(nèi)布滿血液、唾液，拔牙窩斷根處沒(méi)有足夠的光源照射等原因?qū)е率中g(shù)視野不清，此時(shí)若盲目取根很容易造成斷根移位進(jìn)入上頜竇或下頜管。（4）手術(shù)器械選用不合理、操作方法不正確、暴力操作：拔除斷根時(shí)選用常規(guī)牙挺，由于牙挺挺刃寬而厚鈍，無(wú)法準(zhǔn)確楔入根骨間隙內(nèi)，若作用于斷根截面反將其推入上頜竇或下頜管；選用牙科手機(jī)切割取根時(shí)，由于氣壓吹向根尖方向，易使斷根向根方移位；用手機(jī)對(duì)短小的斷根進(jìn)行增隙時(shí)選用較粗的切割鉆，反而為殘根進(jìn)入上頜竇及下頜管開辟了通道，稍向根方用力即導(dǎo)致斷根移位；術(shù)中操作簡(jiǎn)單粗暴，過(guò)度向根方用力同樣容易發(fā)生斷根移位。

        拔牙導(dǎo)致牙或牙根移位，一般均表現(xiàn)為牙或牙根脫位阻力突然消失，常伴隨牙或牙根從原來(lái)位置消失，此時(shí)應(yīng)停止盲目操作，需做進(jìn)一步檢查?？膳臄z牙片、全口曲面斷層片、CT或CBCT，確定移位的牙或牙根位置。

        牙或牙根移位進(jìn)入上頜竇如未及時(shí)取出，可能在24 h至2周內(nèi)導(dǎo)致上頜竇炎，表現(xiàn)為一側(cè)頭面部鈍痛，可累及眶周區(qū)域，有口鼻相通癥狀，鼻腔分泌物增多，口腔有異味分泌物流出，影像學(xué)檢查可見(jiàn)上頜竇內(nèi)異物。

        牙或牙根移位進(jìn)入下頜管主要表現(xiàn)為下唇感覺(jué)減退或缺失、感覺(jué)異常、麻木和感覺(jué)過(guò)敏等。影像學(xué)檢查可見(jiàn)下頜管內(nèi)異物，下頜管上壁連續(xù)性中斷［3-4］。

3. 1    牙或牙根移位進(jìn)入上頜竇    應(yīng)在患牙頰側(cè)設(shè)計(jì)“三角型”黏骨膜瓣，顯露頰側(cè)骨壁。如牙根未完全進(jìn)入上頜竇而位于上頜竇黏膜下方，可用鉆在移位牙根部位的頰側(cè)骨壁開窗，顯露移位的牙根后，用金屬吸引器吸出；如牙根完全進(jìn)入上頜竇，為便于操作，應(yīng)讓患者半臥位，在上頜竇前壁開窗，生理鹽水沖洗竇腔，由于移位牙根在重力作用下常位于錐形的上頜竇后部尖端，用金屬吸引器吸出沖洗鹽水時(shí)，可輕易吸出牙根，穿孔處可填塞明膠海綿（如穿孔較大，可先在拔牙窩底部覆蓋生物膜后再填塞明膠海綿），復(fù)位并嚴(yán)密縫合黏骨膜瓣，避免形成口腔上頜竇瘺［5］（圖1）。術(shù)前及術(shù)后需預(yù)防性使用抗生素，要密切觀察恢復(fù)情況。

3. 2    牙或牙根移位進(jìn)入下頜管    應(yīng)沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中、近中切開，以便充分暴露術(shù)區(qū)，翻瓣后用金屬吸引器吸盡術(shù)區(qū)血液、唾液等，要清楚地顯露骨質(zhì)破壞部位和移位的牙根，切割去除斷根周圍骨質(zhì)（為避免損傷斷根下的神經(jīng)血管束，切割深度應(yīng)不超過(guò)斷根長(zhǎng)度的1/2），使用刮匙輕柔剝離嵌入下頜管的牙根，牙根松解后直接用吸引器將其吸出，沖洗創(chuàng)口后復(fù)位縫合［6-7］（圖2）。對(duì)于已出現(xiàn)“麻木”癥狀的患者，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，密切觀察感覺(jué)恢復(fù)情況并需給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物［8］。

4. 1    術(shù)前    術(shù)者必須掌握相應(yīng)的局部解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，要通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果仔細(xì)、完善、準(zhǔn)確地評(píng)估和判斷患牙牙根與上頜竇及下頜管的相對(duì)位置關(guān)系，制定完善的手術(shù)方案；要對(duì)術(shù)中有可能出現(xiàn)的困難有足夠的思想準(zhǔn)備和相應(yīng)的解決措施，以盡可能避免術(shù)中斷根；對(duì)多根牙、根分叉大等根阻力較大的患牙應(yīng)考慮分根拔除。

4. 2    術(shù)中    （1）由于此類拔牙并發(fā)癥常發(fā)生于采用傳統(tǒng)敲擊拔牙法拔除患牙或牙根時(shí)，因此避免使用傳統(tǒng)敲擊拔牙法，采用微動(dòng)力系統(tǒng)拔除患牙及牙根的方法，能大大降低該并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。（2）避免斷根：與拔除患牙相比，當(dāng)拔除患牙斷根時(shí)，更容易發(fā)生斷根移位進(jìn)入上頜竇和下頜管。因此，術(shù)中避免患牙發(fā)生斷根能顯著降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。拔牙過(guò)程中發(fā)生斷根的原因多由于牙根形態(tài)異常以及操作不當(dāng)造成。當(dāng)拔除死髓牙、多根牙、彎根牙、膨大根時(shí)最容易發(fā)生斷根，因此在熟悉所拔患牙解剖特點(diǎn)的前提下，經(jīng)術(shù)前X線輔助檢查發(fā)現(xiàn)以上情況就應(yīng)在術(shù)中采用外科拔牙法（復(fù)雜牙拔除法）拔除患牙。（3）避免使用暴力：由于上頜后牙的牙根與上頜竇，下頜磨牙牙根與下頜管關(guān)系非常密切，甚至有些牙根突入上頜竇內(nèi)，因此拔除這些解剖結(jié)構(gòu)特殊的患牙或斷根時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌使用暴力。（4）良好的術(shù)野：拔除這些部位的患牙時(shí)，對(duì)術(shù)野要有良好的顯露和充足的光源，用外科專用吸引器吸除拔牙窩內(nèi)的滲液和異物，特別是在拔除斷根時(shí)，術(shù)者一定要在明視下清楚觀察斷根的位置和根骨間隙，避免盲目操作。如果發(fā)現(xiàn)根骨間隙不清晰，應(yīng)使用牙鉆進(jìn)行增隙，要確保根挺或刮匙的刃部有足夠的楔入空間。（5）要使用正確的操作方法：由于很多異常形態(tài)的斷根向牙合向脫位的阻力較大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作時(shí)應(yīng)盡量選擇冠向或側(cè)方用力，避免向根方過(guò)度用力［10-11］。（6）當(dāng)斷根較深時(shí)，可以采用增隙的方法將其拔除。拔除上頜磨牙斷根時(shí)，為避免損傷上頜竇，增隙深度不能超過(guò)牙根的長(zhǎng)度；拔除下頜第三磨牙斷根時(shí)，由于下頜神經(jīng)管可位于斷根的根方、頰側(cè)或舌側(cè)，為避免損傷下頜神經(jīng)管，增隙應(yīng)在斷根的近中或遠(yuǎn)中實(shí)施，增隙深度不能超過(guò)斷根長(zhǎng)度，頰舌向?qū)挾炔荒艹^(guò)斷根寬度，增隙后可使用根尖挺或刮匙拔除。對(duì)小于3 mm的斷根，也可以采用外科專用長(zhǎng)柄球鉆將其磨除；對(duì)小于3 mm的無(wú)病變斷根，也可以遺留于牙槽窩內(nèi)，后期定期觀察。（7）助手的配合非常重要：以上操作均應(yīng)在直視下四手操作進(jìn)行，醫(yī)生和助手要密切配合，助手也要時(shí)刻觀察患牙位置改變并及時(shí)吸唾保證術(shù)野清晰，避免盲目操作導(dǎo)致患牙或斷根移位進(jìn)入上頜竇或下頜管。（8）對(duì)于斷根意外進(jìn)入上頜竇及下頜管，術(shù)者切忌過(guò)于慌張，應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件盡量取出移位的患牙或斷根，如因各種原因自身無(wú)法取出者，可轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，切忌抱有僥幸心理，因進(jìn)入上頜竇及下頜管的患牙或斷根，如不及時(shí)取出會(huì)造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如不及時(shí)取出進(jìn)入下頜神經(jīng)管的斷根，其神經(jīng)受壓癥狀是很難自行恢復(fù)的，我們?cè)鴮?duì)進(jìn)入下頜管3個(gè)月的斷根取出后，患者的癥狀得到恢復(fù)。