筆者根據(jù)腦梗死臨床診治過程中遇到的溶栓、抗板、抗凝等問題，查閱相關(guān)指南，整理國內(nèi) 2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南及血管內(nèi)治療指南（簡稱「中國指南 2018 版」）與日本非心源性急性缺血性腦卒中診療指南（簡稱「日本指南 2021 版」），并進(jìn)行逐項(xiàng)對(duì)比，看看哪些問題值得臨床醫(yī)生思考和借鑒。

關(guān)于急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療的幾個(gè)問題，阿替普酶溶栓 0.9 mg/kg 還是 0.6 mg/kg？發(fā)病超過 4.5 小時(shí)還要不要溶栓治療？輕型卒中到底需不需要溶栓治療呢？

表 1. 溶栓治療

在靜脈溶栓和介入治療都符合的時(shí)候，到底是先溶栓還是先取栓？

表 2. 血管內(nèi)介入治療

對(duì)于阿司匹林給藥劑量的問題一直是個(gè)爭論不休的話題，看看兩個(gè)版本指南有什么區(qū)別？兩個(gè)指南對(duì)于雙抗治療的適應(yīng)證是否一樣呢？

表 3. 抗血小板治療

急性缺血性腦卒中到底需不需要抗凝治療？兩個(gè)版本對(duì)于抗凝藥物的推薦不完全一致。

表 4. 抗凝治療

>> 中國指南 2018：

甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米。

>> 日本指南 2021：

在由于心源性中風(fēng)或動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性梗塞引起的急性主要缺血性中風(fēng)的患者中并有顱內(nèi)壓增高者，可考慮靜脈注射高滲甘油（10%）。對(duì)于急性缺血性卒中患者，可以考慮使用甘露醇（20%）。

>> 中國指南 2018 ：

神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。依達(dá)拉奉，胞磷膽堿，吡拉西坦等藥物可在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用。

>> 日本指南 2021：

對(duì)于急性缺血性卒中患者，依達(dá)拉奉是合理的。

>> 中國指南：

① 對(duì)于發(fā)病 48 h 內(nèi)、60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率 （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

② 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（l 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

>> 日本指南：

① 大腦中動(dòng)脈區(qū)域單側(cè)大腦半球大面積梗塞患者——如果他們符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

a. 18 至 60 歲；b. NIHSS 評(píng)分超過 15 分；c. NIHSS 第 1a 項(xiàng)評(píng)分為 ? 1；d. 大腦中動(dòng)脈區(qū)域的梗塞在 CT 中至少占 50%，或在彌散加權(quán)成像中梗塞范圍超過 145 cm³；e. 在發(fā)病后 48 小時(shí)內(nèi)。

建議進(jìn)行減壓顱骨切除術(shù)并進(jìn)行硬膜成形術(shù)（a 級(jí)，證據(jù)水平高）。

② 年齡在 60 歲或以上的大腦中動(dòng)脈梗塞患者，符合減壓適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)顱骨切除術(shù)除年齡外，可考慮去骨瓣減壓術(shù)（C 級(jí)，證據(jù)水平中度）。

③ 對(duì)于因腦積水導(dǎo)致中度意識(shí)障礙的小腦梗死患者，可以考慮腦室引流（C 級(jí)，證據(jù)水平低）；此外，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者，如因腦干受壓而昏迷的患者，后顱窩減壓是合理的（B 級(jí)，證據(jù)水平低）。

除此之外該指南指出高壓氧治療，亞低溫治療，血液稀釋療法因療效無法確定，均不推薦應(yīng)用。

看完不同指南的對(duì)比是否對(duì)于臨床中的診治有了新的思考呢？

（指導(dǎo)老師：孫彥榮 神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師）