----------讀《尚論》學(xué)《傷寒論》-8

19 中風(fēng)，發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。多服暖水，汗出愈。（原文74條）

傷風(fēng)證原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出雖多，徒傷津液，表終不解。轉(zhuǎn)增煩渴，邪入于府，飲水則吐者，名曰水逆，乃熱邪挾積飲上逆，以故外水格而不入也。服五苓散后，頻溉熱湯，得汗則表里具解。蓋表者，陽(yáng)也；里之屬府者，亦陽(yáng)也，所以一舉兩得也。然亦以未經(jīng)誤治，邪不內(nèi)陷，故易為力耳。膀胱為津液之府，用五苓散通調(diào)水道，則火熱自化，而津液得全矣。

舒遲遠(yuǎn)：此條非太陽(yáng)府證，不當(dāng)用五苓散。所言中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，法當(dāng)用桂枝以解其表，石膏以除其煩；若兼渴欲飲水，水入則吐者，更加砂仁，半夏散逆止吐，于五苓散何取乎？若太陽(yáng)經(jīng)邪傳腑，則必口渴而小便不利，方可用五苓散通調(diào)水道，消熱回津，否則非法也。

王鴻軒：“有表里證”中風(fēng)，發(fā)熱為表。煩，渴欲飲水，水入則吐為里。中風(fēng)發(fā)熱之表證，六七日不解是邪盛或正虛無(wú)力抗邪。而增煩，渴，吐是外邪引動(dòng)不得布散之內(nèi)飲與表證之邪熱相合。本條內(nèi)飲是表邪未解，循經(jīng)入里，使膀胱氣化不利不能通調(diào)水道，水飲停留，下去無(wú)路而蓄積。則致汗不得出透，津不上承而口干，水不下行而無(wú)尿。條文雖無(wú)小便不利，則此證自在其中。水飲不能上下故蓄于中焦，所以致水入則吐者。用五苓散，外散風(fēng)邪內(nèi)通水道，則水飲去，熱無(wú)所附。熱去煩解，津液敷布，煩，渴，吐同時(shí)具解。

20太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。（原文第71條）注：喻氏舒氏“五苓散主之”前都有“與”字。

不行解肌，反行發(fā)汗，致津液內(nèi)耗，煩躁不眠，求救于水，若水入不解，脈轉(zhuǎn)單浮，則無(wú)他變，而邪還于表矣。脈浮本當(dāng)用桂枝，何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解，勢(shì)必衰其大半，所以邪既還表，其熱亦微，兼以小便不利，證成消渴，則府熱全具，故不從單解，而從兩解也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴，里熱熾盛，何可復(fù)用桂枝之熱？故導(dǎo)濕，滋干，清熱，惟五苓有全功耳。

舒遲遠(yuǎn)：此因多汗而奪液成燥者，原無(wú)里燥，故不必白虎諸法，但飲水可潤(rùn)也。上條言中風(fēng)是風(fēng)傷衛(wèi)也，風(fēng)性上行，故為水逆；此條是寒上營(yíng)也，寒性下行，故為消渴。

王鴻軒：前半段，大汗出，傷津耗液，故胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水。因表隨汗解，但傷津液，故少少與飲之，令胃氣和則愈。

后半段，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，是有表里證。微熱脈浮是表，小便不利微熱消渴是里。用五苓散外散風(fēng)邪，內(nèi)通調(diào)水道主之。

為什么這兩條都是表里同病，實(shí)是由腎陽(yáng)不足所致。體表部位之陽(yáng)氣來(lái)源于腎中真陽(yáng)，腎陽(yáng)虛不能化氣，使衛(wèi)氣無(wú)源，衛(wèi)氣不充則不能固護(hù)體表防御外邪。腎陽(yáng)不足，氣化不及，致使水液失調(diào)，可以見(jiàn)到小便反多與水濕停滯兩類(lèi)相反征象。內(nèi)侵腸胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，升降失調(diào)表現(xiàn)為或吐或?yàn)a等癥狀。

五苓散方：

豬苓 十八銖去皮 澤瀉 一兩六銖 白術(shù) 十八銖 茯苓 十八銖 桂枝 半兩去皮

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

論方：本方治太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，以致膀胱氣化不利，之有表里證。功能溫陽(yáng)化氣利水滲濕。其中桂枝內(nèi)以溫腎陽(yáng)外以解表寒并能兩解表里。其余四藥淡滲水濕溫運(yùn)脾陽(yáng)，增強(qiáng)桂枝溫腎解表之力?？梢?jiàn)此方在于調(diào)理脾腎運(yùn)化水濕功能，若要增強(qiáng)療效可加肉桂以增強(qiáng)溫腎功能。

《明醫(yī)指掌。濕證》有四苓散（白術(shù)，茯苓，豬苓，澤瀉）主治內(nèi)傷飲食有濕，小便赤少，大便溏瀉。功專(zhuān)滲濕利水，作用在于脾胃?！稖夭l辯》四苓散加木瓜草果半夏湯，功能溫運(yùn)脾陽(yáng)，淡滲水濕。治足太陰寒濕，四肢作冷，自利目黃舌白滑，甚則灰，神倦不語(yǔ)，邪阻脾竅，舌蹇，語(yǔ)重者。兩方均無(wú)桂枝，主治均側(cè)重于中焦脾胃。不似五苓散用桂枝兩解表里以治“有表里證”。

《金匱要略心典》說(shuō)：“苓，術(shù)，豬，澤，甘淡滲泄，使腸間之水，從小便出；用桂者，下焦水氣，非陽(yáng)不化也。曰多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水，非挾有表邪而欲兩解之謂。”

本篇是不解肌或誤汗，病邪入里，用五苓散導(dǎo)水瀉熱兩解表里兩條。病位既在里又在表。五苓散所以能兩解表里，全在桂枝，桂枝辛溫，使津化為氣后，才能水精四布，五經(jīng)并行，津氣流通。不論是外寒或自身陽(yáng)虛引起脾腎運(yùn)化水濕功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕阻滯。桂枝既可以解肌發(fā)汗，又能溫陽(yáng)化氣，有表證之時(shí)，可以?xún)山獗砝铮瑹o(wú)表證之時(shí)，可以化氣行水，所以五苓散重在桂枝。