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張勝兵品《傷寒》

第53講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?/span>71條條文·五苓散上）

五苓散

五苓散治太陽腑，

小便不利少腹苦，

發(fā)熱消渴或水利，

氣化膀胱此方主。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的5月14號，我們今天講傷寒論的第第71條條文。

第71條條文：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者五苓散主之。

五苓散方

豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩

上五味，搗為散。以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水汗出愈，如法將息。

那么這條條文，它連接到第70條條文之后，肯定是有它的用意的，但是很多醫(yī)家在解讀這條條文的時候呢，脫離了上下文，與第70條沒有銜接，這個肯定是不對的。

因?yàn)槊恳粭l條文吶，我們都要看一下它的上下文。比方說我們第71條，它連接了第70條的發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。那么第70條，里面有當(dāng)和胃氣與調(diào)胃承氣湯。而第71條里面出現(xiàn)了令胃氣和則愈的字樣，說明了什么？說明了它們是有銜接的。

我們再看第72條。72條，發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。哎，第72條呢，又與第71條的后半段相銜接。

第70條前半段發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，又與前面的第68條和第69條相銜接。所以呀，第70條和第71條它們有一個共同點(diǎn)是什么呢？就是有承上啟下的這么一個作用。前半段說的是前面條文的內(nèi)容，或者是它的延續(xù)，后半段是為了引出下一條條文。這是張仲景條文當(dāng)中普遍存在的一種文法，一種文法結(jié)構(gòu)，所以我們必須要搞清楚。

所以第71條前半部分，太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。從這個地方開始，這是前半段。這個前半段呢，是緊接著70條的后半段。后半段是什么？后半段是發(fā)汗后，不寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。只不過第71條的前半段，它還沒有達(dá)到第70條后半段的調(diào)胃承氣湯證，而是什么？而是欲成調(diào)胃承氣湯證。他根本不需要用藥，只需要什么？少少與飲之，令胃氣和則愈，說白了就是少量頻復(fù)喝一點(diǎn)水就可以康復(fù)。

這個少少與飲之，令胃氣和則愈。這一條的精神，在前面條文第58條早就已經(jīng)說過了。張仲景在第58條，他說，凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。也就是說，第71條的前半段是可以自愈的，僅僅是少量頻復(fù)喝點(diǎn)水就可以了。如果說它的程度再重一點(diǎn)點(diǎn)，重一點(diǎn)點(diǎn)之后呢，它就有幾種可能，其中的一種可能就是第70條的后半段，是什么呢？是熱已經(jīng)到了陽明腑。到了陽明腑呢，形成了陽明腑實(shí)證的調(diào)胃承氣湯證。

所以第70條說，不寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。同樣是和胃氣，第70條的后半段說的是與調(diào)胃承氣湯來和胃氣，而第71條的前半段說的是少少與飲之，令胃氣和則愈，是一種只需要喝點(diǎn)水就可以自愈的。這種情況在程度上是輕于第70條的后半段。

那么我說這是第一種情況啊，就是太陽病發(fā)汗后，大汗出，出現(xiàn)了什么？如果大汗出導(dǎo)致傷津胃燥，出現(xiàn)陽明腑實(shí)的這種情況，與調(diào)胃承氣湯，如果再重一點(diǎn)，就是大小承氣湯證了。如果是很輕微，那么就少少與飲之，令胃氣和則愈。就不需要用藥，就這么個意思啊。

但是是不是這是唯一的一種情況呢？當(dāng)然也不是，如果發(fā)汗后，大汗出，胃中干，那么發(fā)汗，傷了津液，出現(xiàn)了這個熱，陽明熱，如果它沒有出現(xiàn)在陽明腑，而是出現(xiàn)在什么？陽明氣分的熱呢，那么就會出現(xiàn)白虎湯或者白虎加人參湯證。

所以它有兩種大方向的轉(zhuǎn)歸，一種是入陽明腑，形成什么呢？調(diào)胃承氣湯或者大小承氣湯證，根據(jù)它的程度輕重。另外一種呢，如果熱在陽明氣分的話，就可以成什么？就可以成陽明氣分有熱的這個白虎湯或者白虎加人參湯證。

那么這個是第71條的前半段，我們把他講的銜接到第70條，又引申到另外的一種可能。那么引申到另外一種可能呢，接下來的第二段，若脈浮，小便不利。第二個部分，若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。那么為什么會引出五苓散呢？是因?yàn)槲遘呱⒆C和這個白虎湯證，在臨床表現(xiàn)上有相似之處，因此啊，后世醫(yī)家把五苓散證呢，有時候說成是一個假白虎證。

那么五苓散證被稱為假白虎湯證，是因?yàn)樗麄兌加邢蔬@個癥狀，這里消渴不是我們今天所說的消渴病，也就是約等于糖尿病的這種病，而是什么呢？而是大量飲水而不解渴的一種臨床癥狀，不是一種病啊，在這里。

只不過這個白虎湯證和五苓散證，他們有小便利與不利的區(qū)別，一個是膀胱氣化不利，一個是陽明氣分有熱，但是它們均表現(xiàn)了消渴這個癥狀，當(dāng)然也會有熱，那么白虎湯證的熱會更大一些。

那么這整條條文，我們?nèi)绻阉@個翻譯成現(xiàn)代漢語的話，它應(yīng)該是說太陽表證使用了發(fā)汗法，汗出很多，損傷津液，以致胃中津液不足，出現(xiàn)了煩躁不安，影響睡眠，口渴想要喝水的，可以給予少量的水頻復(fù)喝，使胃津恢復(fù)，胃氣調(diào)和就可以痊愈。

如果出現(xiàn)脈象浮，輕微的發(fā)熱，小便不通暢?？诟娠嬎恢?，那么這個情況是屬于太陽蓄水證，用五苓散來治療。

那么五苓散證呢，它有脈浮，這個脈浮是指仍有表證，也就是說發(fā)汗后啊，表證沒有完全解除，而膀胱氣化不利，小便不利嘛。說白了就是什么呢？就是既有表證，又有里證。表證在哪里？表證在太陽經(jīng)。里證在哪里？在太陽腑。所以五苓散是可以治療太陽經(jīng)腑同病的，就是太陽經(jīng)證和太陽腑證都有問題，而且是以太陽腑證為主的，因此它被稱為太陽蓄水證。

我們看一下這個五苓散它出現(xiàn)在哪些地方啊，這樣我們便于總結(jié)。

我們現(xiàn)在講的第71條以及72條，發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者五苓散主之。

第73條，傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

第74條，中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第127條，太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。那么，這里的苦里急也是指的五苓散證。

因此我們發(fā)現(xiàn)什么呢？我們發(fā)現(xiàn)五苓散證總結(jié)一下它的這一個臨床表現(xiàn)，它應(yīng)該有發(fā)熱，惡寒，因?yàn)?/span>它有表證嘛；小便不利，因?yàn)橛锌嗬锛甭铮杂羞@個少腹脹滿；渴欲飲水，或者是水入即吐，脈浮，或者脈浮數(shù)。

那么，為何會有這些臨床表現(xiàn)呢？因?yàn)檫@個太陽蓄水證是外邪未解盡，或者外邪沒有解，或者還有殘留，而內(nèi)舍于太陽膀胱之腑，有邪氣內(nèi)舍于太陽膀胱之腑，膀胱氣化失司，津液不得上承啊。膀胱氣化失司，津液不得上承，那個水就全部蓄在了這個下焦部位，而出現(xiàn)了一系列的臨床表現(xiàn)。

說白了吧，說的通俗一點(diǎn)就是太陽病通過了發(fā)汗，或者沒有通過發(fā)汗啊，邪氣通過膀胱經(jīng)入了膀胱腑，而寒邪在太陽經(jīng)的時候會表現(xiàn)在什么？表現(xiàn)成發(fā)熱的。這些表證是正邪相爭的這么一個狀態(tài)，就會發(fā)熱。但是當(dāng)寒邪循經(jīng)入腑，循著膀胱經(jīng)到了膀胱腑之后，它就不是表現(xiàn)熱，而是表現(xiàn)什么？而是表現(xiàn)寒。因?yàn)樗旧砭褪呛奥?，因?yàn)槟I水本就寒，那么腎與膀胱它不相表里嘛，由于有寒氣進(jìn)來，那么陽氣失去溫煦，蒸騰氣化失司。

蒸騰氣化失司之后，那么膀胱氣化不利就會出現(xiàn)什么？出現(xiàn)這個水停留在這個地方，既不能蒸騰上承于口，又不能從膀胱正常的走，所以它不上不下。為什么？就因?yàn)檫@里膀胱氣化不利，出現(xiàn)水停留在這個地方，既不能從小便痛快地走，又不能痛快的把它蒸騰氣化，上承于口。因此啊，就出現(xiàn)了水停在這個地方。不能夠正常的輸布，因此上面沒有水分就口渴，下面膀胱氣化不利又小便不利。停在這個地方，又不能正常的小便，因此就用了什么？五苓散。

用桂枝來像個打火石一樣，打個火點(diǎn)一點(diǎn)。用桂枝像打火石一樣打個火。那么，由于他是輕微的寒邪入到膀胱腑，不是重證啊，那么輕微的寒邪入到膀胱腑，只是影響到膀胱氣化，并沒有傷及到腎陽，因此這個地方只需要用桂枝打個火，引動腎中之元陽，那么很容易就將這個膀胱的水分氣化蒸騰。

因此他治口渴是什么？是蒸騰了膀胱的水分，讓水液能夠上承，所以它與白虎湯證是完全不同的。白虎湯證是由于純粹是熱引起的，氣分有熱煩渴，而五苓散證是他不差水，而是水分布不均勻，那么用桂枝蒸騰氣化。那么水液能上承，這個渴就解決了。

為什么說它是個假白虎湯證呢？因?yàn)樗⒉皇钦孀C的由熱引起的口渴或者煩渴，而是水液分布不均衡引起。另外用到了澤瀉，用到了茯苓啊，這些利水的藥就把小便膀胱打開，讓其中一些已經(jīng)成為了廢水的，停在這個地方的垃圾的水分從小便排走，能夠運(yùn)用的那一些可以蒸騰氣化成津液來濡養(yǎng)人體的，就用桂枝把它蒸上去，一些已經(jīng)不能夠變廢為寶的，就把它排出去，那么五苓散就這么個作用。

而且這個桂枝在這里還有解表的作用，我剛才已經(jīng)說過了，桂枝在這個五苓散是表里雙解的啊，只是他的表證輕，而里證稍微重一些，以里證為主，因此五苓散，無論有無表證，只要是膀胱氣化不利，皆可用之。

那么由于表證和里證分配的不同啊，有的表證多，有的里證多啊。也由于蓄水的程度的不同，因此就出現(xiàn)了五苓散證的好幾條條文。

你比方說第71條所說的若脈浮，小便不利，微熱，消渴者五苓散主之。微熱，說明什么？說明它的表證并不是特別的多，它可能以里證為主，因此它是微熱，我們應(yīng)該這么去理解它啊。

第72條，發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。那么這個脈浮數(shù)說明了什么呢？說明呢，它這個表證可能會稍微重那么一點(diǎn)點(diǎn)啊，因此它們雖然都是五苓散證，但是在程度上有差異。那么也有可能是什么呢？是氣化不利重一些，導(dǎo)致它津液不能上承更厲害，而出現(xiàn)它的渴更重，所以它有煩渴，這也是有可能的。

而第73條，傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。他在出汗，證明什么呢？證明它這個表證仍然有，桂枝湯證嘛，汗出是吧。而渴呢，又是膀胱氣化失施所引起的渴，津液不能上承。

而第74條，中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證啊，說的很清楚了，表證里證都有，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。這個什么意思呢？這個就是一個五苓散的一個重證而已，稍微重一點(diǎn)而已。那么這個為什么會重一些？因?yàn)檫@個第74條沒有經(jīng)過發(fā)汗。你看第71條和72條都經(jīng)過了發(fā)汗，第74條沒有汗，而是什么？而是發(fā)熱中風(fēng)，太陽中風(fēng)，六七日不解，發(fā)熱六七日不解而煩，說明了什么？說明他沒有經(jīng)過治療。那么呢，在膀胱經(jīng)里的邪氣入腑，到了膀胱腑，但是也是來了一部分，入了一部分，因?yàn)樗斜砝镒C，表里都有。

表里都有呢，而且他膀胱蓄水還重，也說體內(nèi)本身就有水，本身就有水，水又比較重，他又口渴，喝進(jìn)去之后發(fā)現(xiàn)里面又有水，于是他又不需要水，就什么？就吐出來了，叫水入則吐，是這個蓄水的重證而已。那么這個蓄水的重證也是用五苓散。為什么？因?yàn)槲遘呱⒗锩妫藵蔀a、茯苓，豬苓，它還有白術(shù)嘛，那白術(shù)和茯苓本來就能夠利這一個胃腸的水嘛，所以它這個里面的膀胱蓄水重證很有可能就影響這個胃腸的功能，連胃腸都受到影響，所以呢，他這個五苓散在74條里面，是一個五苓散重證而已。

那么它引起胃腸的什么呢？因?yàn)檫@個下焦膀胱氣化失司啊，這個下焦蓄水重證，那么這個水飲上逆導(dǎo)致胃失和降了，胃失和降之后呢，那么就入水即吐嘍，因?yàn)槲杆且越禐轫樎?，現(xiàn)在胃失和降的話，那么胃氣上，就會吐，是吧？胃氣上逆就會吐嘛。

所以這個入水即吐啊，其實(shí)是什么？是導(dǎo)致了胃失和降，這個蓄水重證導(dǎo)致胃失和降，那么水入則吐。

那么關(guān)于這個五苓散吶，它是千古名方，所以后世醫(yī)家，對這個五苓散的變化加減方啊，那是特別的多。

那么用本方去掉桂枝就叫四苓散。如果加了辰砂呢？就叫辰砂五苓散。如果加蒼術(shù)呢？就叫蒼桂五苓散，蒼桂五苓散是治療寒濕的。如果加茵陳呢，就叫茵陳五苓散，治療濕熱發(fā)黃的。如果是加了羌活呢？就叫元戎五苓散是治療中焦積熱的。如果加石膏、滑石、寒水石，可以清六腑之熱，叫什么名字呢？叫桂苓甘露飲，如果去掉桂枝澤瀉，就叫豬苓散，是治療嘔吐，病在膈上，思飲水者。

如果本方只用了澤瀉和白術(shù)，其他的都去掉的話，就叫澤瀉湯，是治療心下支飲，人苦眩冒的啊。心下支飲，人苦眩冒。那么本方加川楝子呢？還可以治療水疝。本方加人參呢？叫春澤湯。再加甘草呢？也叫春澤湯啊，因?yàn)橛袔讉€春澤湯，治無病而渴與病差后渴者。那么本方去掉桂枝，加蒼術(shù)、甘草、芍藥、梔子、黃芩、羌活叫什么呢？叫二術(shù)四苓湯，它通治表里濕邪兼清暑熱的。

那么本方加重桂枝用量再加黃芪，那么它就可以治療傷暑，大汗不止。那么本方和平胃散合在一起呢，就叫胃苓湯。胃苓湯是治療中暑，傷食，停飲夾濕，腹痛泄瀉以及口渴便秘。那么胃苓湯也可以加減成除濕胃苓湯，來治療這個濕疹皮膚病。那么本方呢？和黃連香薷飲在一起呢，叫薷苓湯，那是什么呢？這傷暑泄瀉。本方和小柴胡湯合在一起呢，名曰柴苓湯。那治療發(fā)熱，泄瀉，口渴，瘧疾，熱多寒少，口燥心煩。

正所謂：五苓散治太陽腑，小便不利少腹苦，發(fā)熱消渴或水利，氣化膀胱此方主。

那么現(xiàn)代臨床運(yùn)用呢，對這個方子特別廣泛，比如說它治療表里雙解的這個風(fēng)寒感冒，這我們就不多講啊，比如說發(fā)熱惡寒吶，或者上吐下瀉啊，它治療這個兒童秋季腹瀉效果是神效，也可以治療腎炎水腫，尿滯留，尿崩證，泌尿系感染等等啊，只要是屬于這個五苓散證都可以運(yùn)用。

還可以治療什么呢？還可以治療頭暈，頭痛眩暈，美尼爾綜合證啊，眼簾水腫、青光眼、視網(wǎng)膜水腫等等，為什么能治這么多呢？因?yàn)樗梢允裁?？可以治療這個膀胱氣化不利，也能夠治療水腫。

膀胱氣化不利可以出現(xiàn)頭暈，因?yàn)檫@個津液不能上承，津液不能上承，除了出現(xiàn)口口渴以外，它也會出現(xiàn)清陽不升，出現(xiàn)眩暈。

那么關(guān)于五苓散的擴(kuò)大運(yùn)用呢，有很多醫(yī)家把它運(yùn)用來治療積水啊，比方說腎積水，腦積水，因?yàn)樗袣饣δ苈?，五苓散它治療膀胱蓄水，那么其他地方蓄水呢，也可以用它呢，這個加減治療。

另外五苓散由于它能夠利濕氣，去水濕。因此它與濕氣相關(guān)的好多疾病它都能治，你比方說它可以合腎著湯來減肥，特別是小便少的這種肥胖的人，另外呢，通過它加減，還能治療皮膚病，濕疹之類的，有濕氣泛于肌表。

那么由于五苓散在后面也出現(xiàn)了好多，因此呢，我們這節(jié)課就不講太多了，我們留一點(diǎn)內(nèi)容到其他條文，因?yàn)槠渌麠l文當(dāng)中也有五苓散證啊，今天的這個第71條條文呢，它是有兩段，因?yàn)槲覀兪状纬霈F(xiàn)五苓散，所以我們把五苓散所有的條文都介紹了一下。

由于今天是星期六呢，我也不想占用大家太多時間啊，影響大家休息，所以呢，我們這節(jié)課就先講到這里，我們下一節(jié)課還會講到五苓散啊，因?yàn)槲遘呱⒌臈l文比較多。

好，那么祝大家周末愉快，今天我們這節(jié)課就先講到這里，謝謝大家。