肝移植挽救了眾多終末期肝病患者的生命，提高術(shù)后生存時(shí)間和生活質(zhì)量始終是受者和器官移植工作者的共同追求，而有效防控肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥恰是實(shí)現(xiàn)共同理想的必然要求與科技要隘?；仨雮€(gè)多世紀(jì)臨床肝移植發(fā)展歷程可以確證，包括外科技術(shù)在內(nèi)的多元化、多層級(jí)的科技進(jìn)步的領(lǐng)域內(nèi)融合，極大促進(jìn)了肝移植受者生存狀況的改善。抗HBV的核苷（酸）類似物、抗HCV的直接抗病毒藥物（DAA）的臨床應(yīng)用，分別顯著降低了乙型肝炎、丙型肝炎受者的肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率，恰為鮮明例證?？萍剂α扛淖冎我浦残g(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的病因構(gòu)成與管理模式，甚至正在顛覆肝移植的適應(yīng)證與禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。

鑒于上述改變，在肝移植受者遠(yuǎn)期管理中，至少需關(guān)注4個(gè)方面的問(wèn)題：維護(hù)移植肝臟功能、防治原發(fā)肝病復(fù)發(fā)、防控術(shù)后新發(fā)疾病、干預(yù)可能影響受者長(zhǎng)期生存的術(shù)前并存疾病。

1  維護(hù)移植肝臟功能

在肝移植術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中，慢性移植肝失功并非偶見(jiàn)，其成因復(fù)雜多樣，既有免疫因素的作用，也有非免疫因素的參與。嚴(yán)格地講，因血管或膽管等外科并發(fā)癥“遷延不愈”導(dǎo)致移植肝功能衰竭而需再次行肝移植，可通過(guò)精進(jìn)外科技術(shù)、革新供肝獲取、改進(jìn)器官保存、完善手術(shù)流程等加以解決，在此不作主要議題。在核苷（酸）類似物和DAA問(wèn)世前，乙型肝炎和丙型肝炎的復(fù)發(fā)曾是導(dǎo)致慢性移植肝失功的重要原因之一；現(xiàn)今，只要規(guī)范、規(guī)律地應(yīng)用抗病毒藥物，肝炎復(fù)發(fā)已不再是導(dǎo)致移植肝失功的突出問(wèn)題。肝移植術(shù)后移植肝功能維護(hù)的“重心”漸漸趨向非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝?。◤?fù)發(fā)或新發(fā)）、藥物性肝損傷（包括免疫抑制劑引發(fā)的藥物性肝損傷）等，給移植醫(yī)生提出了新挑戰(zhàn)。自身免疫性肝病“復(fù)發(fā)”和“新發(fā)”問(wèn)題，以及慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，涉及移植免疫領(lǐng)域的諸多機(jī)理；它們的醫(yī)學(xué)定義、發(fā)生機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療干預(yù)等均已成為肝移植領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。

維護(hù)移植肝功能離不開(kāi)免疫抑制劑這把“雙刃劍”，移植醫(yī)生和移植受者面臨移植物排斥反應(yīng)與免疫抑制劑毒性效應(yīng)的雙重困擾，渴望與追求“免疫耐受”。受者移植肝功能良好，通常表明內(nèi)在免疫系統(tǒng)機(jī)能與外在特定免疫抑制干預(yù)在機(jī)體內(nèi)處于相對(duì)平衡狀態(tài)。在實(shí)體器官移植領(lǐng)域，肝臟被視為免疫特惠器官，在免疫抑制劑作用下容易誘導(dǎo)免疫耐受，可能與肝臟含有的大量未成熟樹(shù)突細(xì)胞的參與有關(guān)。肝移植受者可酌情減少免疫抑制劑用量，也可通過(guò)實(shí)施包括肝臟在內(nèi)的聯(lián)合器官移植，減低發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及強(qiáng)度。主要組織相容性復(fù)合物是同種異體器官移植免疫應(yīng)答的關(guān)鍵分子，其作為抗原遞呈分子直接參與適應(yīng)性免疫應(yīng)答并間接調(diào)節(jié)固有免疫應(yīng)答。現(xiàn)認(rèn)為，主要組織相容性復(fù)合物的結(jié)構(gòu)與功能復(fù)雜，即使施行“免疫特惠器官”——肝臟移植，也應(yīng)關(guān)注供受者間人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型的適度匹配，以適當(dāng)規(guī)避免疫抑制劑應(yīng)用的”O(jiān)ver-dose”, “Over-time”, “Over-lap”［1］現(xiàn)象，摸索維持移植物功能長(zhǎng)期穩(wěn)定的較低免疫抑制劑劑量，減少藥物毒性，有助于提高肝移植受者中遠(yuǎn)期療效。

以慢性排斥反應(yīng)為代表的移植物慢性失功是器官移植術(shù)后較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是器官移植領(lǐng)域備受關(guān)注的待解難題。肝移植慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制未明，遲發(fā)、隱發(fā)或難治的急性排斥反應(yīng)，HLA相容性等體液免疫因素，免疫抑制劑毒副作用以及慢性病毒感染［2］等可能與其相關(guān)。就發(fā)生機(jī)制而言，慢性排斥反應(yīng)有別于急性排斥反應(yīng)，主要涉及抗體、補(bǔ)體、內(nèi)皮細(xì)胞增生等要素。供體特異性HLA抗體，尤其是IgG3亞型，可能是引發(fā)肝移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)的原因之一。有研究［3］提示，慢性排斥者體內(nèi)供者特異性抗體(DSA)表達(dá)率達(dá)92%；移植肝功能狀況不僅與DSA的表達(dá)相關(guān)，還與DSA IgG亞型有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)并未給出針對(duì)慢性排斥反應(yīng)的明確解決方案，但提示預(yù)防和控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素有助于減少慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生，而合理應(yīng)用他克莫司等強(qiáng)效免疫抑制劑或可減少急性排斥和慢性排斥的發(fā)生。

2  防治原發(fā)肝病復(fù)發(fā)

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)快速進(jìn)入了規(guī)?；_(kāi)展臨床肝移植的時(shí)代，HBV或HCV相關(guān)終末期肝病作為成人肝移植主要適應(yīng)疾病延續(xù)至今。在強(qiáng)效抗HBV核苷（酸）類似物和抗HCV的DAA未獲臨床應(yīng)用的年代，防控肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)曾是國(guó)內(nèi)外肝移植領(lǐng)域的核心問(wèn)題與攻關(guān)方向；而今，肝細(xì)胞癌（HCC）已成為我國(guó)成人肝移植最主要的疾病構(gòu)成，HCC復(fù)發(fā)躍遷為防治肝移植術(shù)后原發(fā)肝病復(fù)發(fā)的重大現(xiàn)實(shí)課題，針對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)施行個(gè)體化防治是當(dāng)前提高HCC肝移植療效的有效策略。

2.1  HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素

血循環(huán)中HCC分子標(biāo)志物可用于預(yù)測(cè)HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，血清AFP和PIVKA-Ⅱ已常規(guī)用作HCC的評(píng)估指標(biāo)，其消長(zhǎng)情況可間接反映體內(nèi)瘤負(fù)荷變化，可用于陽(yáng)性者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。近年，循環(huán)腫瘤細(xì)胞的直接檢測(cè)技術(shù)已用于臨床，或可成為HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)工具。微血管侵犯（MVI）是HCC轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要前提；基于病理檢查的多因素分析提示，TNM分期、MVI及Ki-67陽(yáng)性比率是移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。多結(jié)節(jié)型HCC的癌灶間異質(zhì)性可用于判別HCC的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移型HCC分化程度低，多存在MVI，易發(fā)生移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)；與肝切除相比，肝移植治療多生發(fā)中心的多結(jié)節(jié)型HCC更具優(yōu)勢(shì)［5］。系列回顧性研究提示，供肝冷保存時(shí)間或移植術(shù)中溫缺血時(shí)間，也與HCC肝移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)事件相關(guān)。

肝移植手術(shù)操作引發(fā)腫瘤微轉(zhuǎn)移是不容忽視的重要臨床問(wèn)題［6］。而經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）等減輕瘤負(fù)荷、封閉瘤床血液循環(huán)的橋接性治療，或益于減少術(shù)中微轉(zhuǎn)移。免疫抑制治療可增加HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),而合理制訂和調(diào)整免疫抑制方案是值得關(guān)注的重要干預(yù)手段。m-TOR抑制劑是一類具有抗腫瘤效應(yīng)的免疫抑制劑，可在一定程度上抑制HCC復(fù)發(fā)。 

2.2  HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的防治策略

針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)要素開(kāi)展全程、綜合、有效的醫(yī)療干預(yù)是HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的基本防治策略。設(shè)立適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與生存預(yù)期而采取的前置性風(fēng)險(xiǎn)控制；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)處理、術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)、術(shù)后個(gè)體化免疫平衡動(dòng)態(tài)調(diào)控、嚴(yán)密隨訪及復(fù)發(fā)干預(yù)等，是全程各階段防控的主要任務(wù)。

因供肝短缺所致等待時(shí)間延長(zhǎng)，可使HCC肝移植候選者退出率達(dá)25%～40%；多數(shù)移植中心會(huì)在移植等待期施行輔助治療，以延緩腫瘤進(jìn)展，包括TACE、TACE聯(lián)合射頻消融、肝切除等。手術(shù)操作可引發(fā)多種方式的腫瘤播散，血行性轉(zhuǎn)移是移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)形式，移植術(shù)中應(yīng)設(shè)法減少對(duì)病肝與腫瘤占據(jù)區(qū)域的擾動(dòng)，“HCC肝移植無(wú)瘤操作”的原則與細(xì)節(jié)值得重視與研究［6-7］。

治療HCC的常用抗癌藥物分為傳統(tǒng)化療藥物與分子靶向性藥物。索拉非尼防控HCC肝移植術(shù)后腫瘤的長(zhǎng)期療效尚待評(píng)判，服用數(shù)月后可呈現(xiàn)臨床耐藥，而瑞格非尼、侖伐替尼等新型靶向藥可作為候選替代藥物。另?yè)?jù)報(bào)道，針對(duì)復(fù)發(fā)病例的卡培他濱節(jié)拍式化療耐受性好，并可獲得與索拉非尼相當(dāng)?shù)呐R床療效。當(dāng)前，腫瘤免疫治療進(jìn)展迅速，但對(duì)處于免疫抑制狀態(tài)的移植受者較難發(fā)揮作用；免疫檢查點(diǎn)阻斷劑常具有明顯的抗腫瘤效應(yīng)，但無(wú)疑會(huì)增加移植物排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糾治難度，以其治療HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)尚需審慎探索［8］。

HCC肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可發(fā)生于全身各部位，努力實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)發(fā)病灶、高危病灶的有效控制，可延長(zhǎng)生存時(shí)間與改善生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)個(gè)性化遴選干預(yù)措施，包括腫瘤切除、TACE、射頻消融、外放療及碘125放射性粒子植入治療等。

3  防控肝移植術(shù)后新發(fā)疾病

絕大多數(shù)的肝移植術(shù)后新發(fā)疾病被認(rèn)為與應(yīng)用免疫抑制劑相關(guān)，可劃分為非腫瘤性疾病和腫瘤性疾病。

3.1  移植術(shù)后新發(fā)糖尿?。∟ODAT）

在非腫瘤性新發(fā)疾病中，NODAT是影響肝移植受者遠(yuǎn)期生存的最主要繼發(fā)疾病，其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防管理及干預(yù)措施等臨床問(wèn)題始終廣受關(guān)注［9］。NODAT是肝移植術(shù)后多種并發(fā)癥，包括高血壓、冠心病、代謝綜合征、感染等的促發(fā)因素，并且在其衍生疾病群中發(fā)揮關(guān)鍵作用。根據(jù)CLTR數(shù)據(jù)，肝移植受者10年生存率不足60%，而NODAT是主要影響因素之一［10］。

2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》［11］在對(duì)糖尿病的分型和診斷中設(shè)立了“移植后糖尿病”，推進(jìn)了NODAT的診療標(biāo)準(zhǔn)化。該標(biāo)準(zhǔn)提出如下診療建議：（1）肝移植受者，應(yīng)在穩(wěn)定應(yīng)用某一免疫抑制劑方案、并排除急性感染等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的高血糖反應(yīng)情況下，篩查高血糖；（2）首選口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果診斷NODAT；（3）在選擇免疫抑制劑方案時(shí)，應(yīng)首先考慮對(duì)受者和移植物的生存結(jié)局最為有利，而不是發(fā)生NODAT的風(fēng)險(xiǎn)。在肝移植受者的遠(yuǎn)期管理中，遵循這一標(biāo)準(zhǔn)十分重要。首先，遵從診療標(biāo)準(zhǔn)，才能使來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)更好地服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐；其次，也有助于獲得具有可操作性與廣泛代表性的明確證據(jù)，進(jìn)而改進(jìn)NODAT診治。

不是所有術(shù)后高血糖的肝移植受者均將發(fā)生NODAT，基因檢測(cè)可能對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有意義，目前僅被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦用于特定人群。防控NODAT應(yīng)施行早期綜合干預(yù)，包括術(shù)前控制受者體質(zhì)量、術(shù)后早期控制免疫抑制劑劑量、優(yōu)化免疫抑制劑方案、應(yīng)激狀態(tài)下使用胰島素減輕胰島負(fù)擔(dān)以及受者生活方式指導(dǎo)等。若NODAT發(fā)病機(jī)制中存在β細(xì)胞功能衰竭和胰島素分泌不足［7］，可考慮應(yīng)用胰高血糖素樣肽-1類藥物，而肝移植術(shù)后聯(lián)合或序貫胰島移植等新技術(shù)可能給糖尿病治療帶來(lái)新曙光。

3.2  移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤

移植受者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑旨在避免機(jī)體對(duì)異己器官的免疫識(shí)別與排斥，其同時(shí)在一定程度上削弱了機(jī)體對(duì)異變細(xì)胞的免疫監(jiān)視與清除，并對(duì)腫瘤的發(fā)生與演進(jìn)帶來(lái)不利影響。臨床上，應(yīng)依據(jù)移植受者新發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素與發(fā)病特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性防治。

移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素包括傳統(tǒng)因素（如吸煙、日曬、癌癥史）與特有因素（包括免疫抑制、致癌病毒及移植適應(yīng)疾病等）。移植患者罹患新發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的2~7倍，但發(fā)生各類別腫瘤性疾病的風(fēng)險(xiǎn)并非一致；其常與致癌病毒感染有關(guān)，如非霍奇金淋巴瘤或卡波氏肉瘤，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新發(fā)腫瘤時(shí)，多處于進(jìn)展期而具有侵襲性生物學(xué)行為［12-13］。受者自身因素、免疫抑制狀態(tài)與外界環(huán)境因素三者的相互作用，形成腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；免疫抑制強(qiáng)度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高［14］。臨床研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，免疫抑制強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，與惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；在防治新發(fā)腫瘤中，調(diào)整免疫抑制藥物劑量至關(guān)重要，致癌病毒所致新發(fā)腫瘤可能更具免疫原性，停止或減少免疫抑制，腫瘤可退化或消失。

移植術(shù)后新發(fā)腫瘤可發(fā)生于全身各種器官與組織。移植術(shù)后淋巴增生性疾?。≒TLD）是繼發(fā)于移植后細(xì)胞免疫功能紊亂的一類特殊的淋巴系統(tǒng)增生性疾病，EB病毒感染常作為發(fā)病的始動(dòng)因素；其可起源于宿主，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)疾病，或可因供體引發(fā)，常局限于移植組織。肝移植術(shù)后PTLD總體發(fā)病率約為2%，遠(yuǎn)低于小腸移植。移植術(shù)后免疫抑制劑方案或?qū)TLD的發(fā)生構(gòu)成影響，應(yīng)用ATG或OKT3、環(huán)孢素、硫唑嘌呤較其他免疫抑制劑易發(fā)PTLD。移植醫(yī)生應(yīng)針對(duì)肝移植受者遴選合適的免疫抑制劑方案，避免免疫抑制過(guò)度；診治PTLD時(shí)，是否檢測(cè)到EB病毒與是否進(jìn)行抗病毒治療并不重要；當(dāng)發(fā)生PTLD時(shí)，應(yīng)與相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜颐芮泻献?，進(jìn)行正確的分型、分期和治療［16-21］。

肝移植術(shù)后新發(fā)呼吸道腫瘤主要為肺癌，常有吸煙史，但戒煙后風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間并未明確；術(shù)后新發(fā)肺癌的平均間隔為42～50個(gè)月［22］。移植受者最常見(jiàn)的新發(fā)消化道腫瘤為結(jié)腸癌，風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，其預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān)，但遠(yuǎn)遜于普通人群［23］。原發(fā)性硬化性膽管炎的肝移植受者新發(fā)結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)高，其與炎性腸病相關(guān)。移植術(shù)后新發(fā)生殖泌尿系腫瘤（宮頸、外陰、膀胱和腎臟）的風(fēng)險(xiǎn)增加；罹患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增高而其他人類乳頭狀瘤病毒相關(guān)癌癥（外陰、陰道、肛門、陰莖）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)升高［23-24］；罹患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，但常在移植10年后發(fā)?。?5］。

移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤的癌癥相關(guān)病死率高、總體預(yù)后差。癌癥篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌癥至關(guān)重要，其有助于提升治療反應(yīng)性。癌癥篩查應(yīng)始于移植術(shù)前，并貫穿于移植術(shù)后隨訪的全程。肝移植候選者均應(yīng)進(jìn)行HCC術(shù)前篩查［26］，移植術(shù)前針對(duì)結(jié)直腸癌、乳腺癌及宮頸癌篩查宜遵循一般人群的篩查指南，而HHV-8抗體篩查有助于辨識(shí)移植術(shù)后罹患卡波氏肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)。移植術(shù)后癌癥篩查多建議采用一般人群的指導(dǎo)方案。為預(yù)防皮膚癌，建議每年進(jìn)行全身皮膚檢查。宮頸癌篩查應(yīng)貫穿于女性一生，在初次性行為后1年內(nèi)開(kāi)始，但不得遲于21歲；呈陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，應(yīng)按一般人群處理。慢性病毒性肝炎及肝硬化可增加發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，此類移植受者應(yīng)常規(guī)抗病毒治療，并監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制載量及肝癌的血清學(xué)標(biāo)志物。為早期預(yù)防PTLD發(fā)生，應(yīng)考慮對(duì)供體陽(yáng)性、受體陰性的移植受者進(jìn)行EB病毒DNA篩查；通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)EB病毒血癥，繼而減少免疫抑制劑、施行抗病毒治療，可降低PTLD的發(fā)生［27］。

在移植受者罹患癌癥時(shí)，應(yīng)考慮減少免疫抑制劑劑量，權(quán)衡排斥反應(yīng)與癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；熎陂g可臨時(shí)停用免疫抑制劑，并在治療后以較低劑量逐步恢復(fù)；并不建議自動(dòng)切換為mTOR抑制劑為主的方案，這與移植物存活率降低以及副作用有關(guān)［28］。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床試驗(yàn)均表明，減少鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑類免疫抑制劑可降低移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而使用mTOR抑制劑與低劑量鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑應(yīng)個(gè)性化決定，一些研究者支持低劑量聯(lián)用，以盡可能量減少毒性［28］。

4  干預(yù)肝移植術(shù)前并存疾病

在肝移植術(shù)前并存疾病中，一部分并存疾病為終末期肝病伴發(fā)的感染性疾病，其扮演著促發(fā)肝功能急劇惡化的主要角色，并明顯增加了肝移植手術(shù)和圍術(shù)期管理的困難與風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)此類病例度過(guò)危險(xiǎn)期后，其中遠(yuǎn)期生存常不受影響。而另一部分并存疾病是一類與終末期肝病直接相關(guān)的疾病群，例如門靜脈高壓性胃病、肝硬化相關(guān)心肌病、肝腎綜合征（HRS）、肝肺綜合征、肝性腦病或肝腦脊髓病等。構(gòu)成此類并存疾病的大部分疾病，會(huì)伴隨移植術(shù)后肝功能恢復(fù)而形成自然痊愈或顯著緩解的臨床轉(zhuǎn)歸；而其中少部分疾病不僅未能痊愈與緩解，還將對(duì)肝移植受者造成持續(xù)不利影響。此類問(wèn)題的挑戰(zhàn)性在于，如何辨識(shí)與預(yù)測(cè)這些并存疾病對(duì)移植肝功能和受者生存質(zhì)量的影響及其程度，并據(jù)此形成是否需要施行某些必要的生命支持或接受聯(lián)合器官移植等的臨床決策。肝移植候選者等待移植期間發(fā)生腎功能不全，正是臨床醫(yī)生遭受此類問(wèn)題困擾的典型例證。

晚期肝硬化的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)菀撞澳I臟，造成腎動(dòng)脈供血不良而發(fā)生腎功能不全，HRS是其不良后果之一，但并非全部。肝硬化合并Ⅰ型HRS者的病死率達(dá)36.9%，不經(jīng)治療的中位生存期僅1個(gè)月。故此，HRS發(fā)生既是終末期肝病急需肝移植的臨床表現(xiàn)，又是圍術(shù)期肝移植受者的重要危險(xiǎn)因素。在發(fā)生HRS的初始階段多表現(xiàn)為功能性損害，尤其在合并Ⅱ型HRS時(shí)，經(jīng)及時(shí)治療或接受肝移植后，其功能多可恢復(fù)而不遺留腎臟器質(zhì)性損害，也不影響肝移植受者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但對(duì)于Ⅰ型HRS和某些未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)蘑蛐虷RS而言，則容易遭致腎臟慢性器質(zhì)性損害，其后果不僅會(huì)給肝移植術(shù)后的早期恢復(fù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)o肝移植受者的長(zhǎng)期生存增添威脅。肝移植術(shù)前，需對(duì)此類病例施行及時(shí)治療和動(dòng)態(tài)評(píng)估，以期準(zhǔn)確評(píng)判肝腎聯(lián)合移植的指征［29］。

5  小結(jié)

移植物失功、原發(fā)病復(fù)發(fā)、移植繼發(fā)病仍是器官移植領(lǐng)域亟待破解的三大難題。肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的成因十分復(fù)雜，其既與移植受者的適應(yīng)疾病及以圍術(shù)期為核心的早期事件密切關(guān)聯(lián)，又與移植后醫(yī)患互動(dòng)的長(zhǎng)期性、連續(xù)性診療服務(wù)形成必然聯(lián)系。防治肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥是移植工作者的重要職責(zé)；注重與加強(qiáng)肝移植受者的終生性隨訪，動(dòng)態(tài)辨識(shí)與縝密防控個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)指導(dǎo)與持續(xù)管控重大慢性疾病是整體提升肝移植長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵。構(gòu)建系統(tǒng)化學(xué)科體系，重塑領(lǐng)域內(nèi)管理模式更是完善與改進(jìn)我國(guó)器官移植受者長(zhǎng)期管理的重大課題。