歸脾湯源于《濟生方》，云：“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡?！庇砂仔g(shù)、茯神（去木）、黃芪（去蘆）、龍眼肉、酸棗仁（炒，去殼）各30g，人參、木香各15g，甘草（炙）7.5g組成。《正體類要》卷下“歸脾湯”是在嚴氏《濟生方》歸脾湯的基礎(chǔ)上加當歸、遠志而成。別名有加味歸脾湯（《古今醫(yī)鑒》卷十一）、歸脾養(yǎng)營湯（《瘍科心得集》）、歸脾丸（《中國醫(yī)學大辭典》）等。歸脾湯具有健脾養(yǎng)心，益氣補血之功。主治心脾兩虛，氣血不足，心悸健忘，失眠多夢，發(fā)熱，體倦食少，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱；以及脾不統(tǒng)血所致便血，婦女月經(jīng)超前，量多色淡，或淋漓不止者。現(xiàn)代常用于心臟病、神經(jīng)衰弱、貧血、功能性子宮出血、血小板減少性紫癜等病證的治療。正如張秉成《成方便讀》云：“治思慮過度，勞傷心脾，以致血不歸經(jīng)，而為健忘不寐怔忡等證。夫心為生血之臟而藏神，勞則氣散，陽氣外張而神不寧，故用棗仁之酸以收之，茯神之靜以寧之，遠志泄心熱而寧心神，思則脾氣結(jié)，故用木香行氣滯、舒脾郁，流利上中二焦，清官除道，然后參、芪、術(shù)、草、龍眼等大隊補益心脾之品以成厥功，繼之以當歸，引諸血各歸其所當歸之經(jīng)也。”臨床常用歸脾湯加減化裁，用于治療失眠、血小板減少性紫癜、消化性潰瘍出血、崩漏、再生障礙性貧血、抑郁、焦慮等屬心脾兩虛證者，療效顯著。

一、不寐

董某，女，73歲，1999年1月19日就診?；颊甙朐虑?，曾因感冒受涼咳嗽來診，經(jīng)用中藥杏蘇二陳湯加減治療后，咳嗽明顯減輕，現(xiàn)眠差多夢，神疲乏力，微咳怕冷，口干不喜飲，飲食少，大便不爽，舌淡苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛證）。治宜益氣補血、健脾養(yǎng)心為法，方用歸脾湯加減。

處方：黃芪30g，黨參30g，白術(shù)15g，茯神15g，當歸20g，桂圓肉15g，炒棗仁15g，木香10g，炙遠志10g，炒黃芩10g，夜交藤10g，火麻仁15g。

服藥5劑，患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，飲食可，大便通暢，效不更方，守方再服5劑，睡眠恢復(fù)正常，未訴特殊不適。

按：不寐，又稱“不得臥”“目不瞑”“失眠”等，為臨床常見病證，病機錯綜復(fù)雜，心脾兩虛是其中之一。歸脾湯是歷代醫(yī)家治療心脾兩虛的常用方劑。在原方中加入炒黃芩、夜交藤、石菖蒲、白豆蔻等，為古老名方錦上添花，取得較好的臨床效果。尤其炒黃芩一味，《本草綱目》：“苦入心，寒勝熱，瀉心火。”在全方溫補之中瀉其有余，使之溫而不熱，補而不過，陰陽平衡，心靜神安。此外，配伍石菖蒲既能健脾和胃，又能通心氣，開心竅?！吨貞c堂隨筆》言：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也?！敝T藥合用，補益心脾，氣旺生血，則失眠等癥自愈。

二、紫斑

杜某，女，47歲，鐵合金廠工人?；颊咭颉捌つw反復(fù)出現(xiàn)青紫斑塊、斑點十余年，加重1月”于1999年10月12日來我院就診?；颊?988年在無明顯誘因下出現(xiàn)四肢皮膚青紫斑塊，時有時無，逐漸累及胸腹部。1989年，曾在昆明醫(yī)學院附屬一院住院診治，經(jīng)相關(guān)檢查（具體不詳），確診為“原發(fā)性血小板減少性紫癜”，經(jīng)予對癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后病情控制不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作時輕時重，常用“復(fù)方阿膠漿、紅桃K及維生素類藥物”等治療，效不佳，曾多次住院治療。一月前，患者因過勞而致病情復(fù)發(fā)加重，全身皮膚紫斑增多，伴月經(jīng)量多，牙齦出血，在當?shù)胤兴幹委煙o效，遂來我院求診?？滔掳Y見：四肢及腹部皮膚青紫斑塊，以雙下肢為甚，壓之不痛、不退色，勞則加劇，頭昏，目眩，面色蒼白，神疲乏力，眠差多夢，食少，口干，二便尚可，月經(jīng)經(jīng)量多，時有牙齦出血，舌淡苔白，脈沉細。查血小板6.15×109/L。中醫(yī)診斷：紫斑（氣血兩虛、氣不攝血證）。治以補中健脾、益氣攝血為法，方用歸脾湯加減。

處方：黃芪30g，黨參30g，白術(shù)15g，茯苓15g，當歸20g，桂圓肉15g，炒棗仁15g，木香10g，炙遠志10g，炒黃芩10g，夜交藤10g，石菖蒲15g，仙鶴草10g，甘草10g。

二診：服藥5劑后，患者四肢皮膚紫斑減少，頭昏、目眩等癥減輕，仍納少，神疲乏力，腹脹，二便尚可，舌淡苔白膩，脈沉細，守上方加砂仁10g，溫中和胃。

三診：繼服5劑，全身皮膚紫斑逐漸消退，納食增加，神疲乏力、頭昏目眩緩解，精神可，睡眠正常，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細，效不更方。上方加紫草10g，丹參10g。繼服5劑后，諸癥緩解?；颊咂剿伢w虛，易患感冒，時覺神疲乏力，舌淡苔薄白，脈沉細，改予補中桂枝湯補中益氣，和協(xié)營衛(wèi)，以善其后。

三、便血

李某，女， 34歲，干部。1999年9月9日初診。患者自訴痔瘡疼痛出血，頭昏眠差20余天，曾在我院肛腸科診斷為“痔瘡、肛裂”，予中西醫(yī)結(jié)合治療，效果不明顯（具體診治不詳）。伴面色無華，神疲乏力，肩背酸痛，納少脫發(fā)，月經(jīng)先期，大便干難解，舌淡苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：便血（氣虛不攝證）。治以益氣攝血，方用歸脾湯加減。

處方：黨參30g，黃芪30g，炙遠志10g，當歸20g，茯苓15g，桂圓肉15g，木香10g，黃芩10g，夜交藤15g，刺猬皮15g，生姜15g，大棗10g，甘草10g。

二診：服上方5劑，患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，痔瘡已不痛，出血減少，仍感頭昏乏力，記憶力差，舌淡苔薄白，脈沉細。效不更方，繼上方加刺猬皮10g，炒黃芩10g，槐花10g，炒地榆10g，石菖蒲10g.

連服5劑。

40天后復(fù)診，自訴服上方后痔瘡出血停止，疼痛緩解，故未來診，近2天因大便干結(jié)，痔瘡再次出血；伴頭昏，眠差，乏力，舌淡苔白，脈沉細。繼用歸脾湯加刺猬皮6g，郁李仁10g，火麻仁10g，炒黃芩10g，地榆12g，連服10劑，諸癥悉解。

按：《丹溪心法》云：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內(nèi)蘊熱毒……以致氣血下墜，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖為痔也?！庇捎诟亻T靜脈壁失去彈性，加之平素勞倦傷脾，心脾兩虛，陰血不足不能下潤大腸，腸道干澀，大便干結(jié)難解，刺激靜脈壁致潰瘍出血，出血日久血虛，則出現(xiàn)面色不華、頭昏眠差、健忘等癥。歸脾湯益氣攝血，健脾養(yǎng)心，配刺猬皮“主五痔陰濁下血”(《本經(jīng)》)，降氣定痛，涼血止血；黃芩苦寒反佐，清熱瀉火；夜交藤養(yǎng)心安神；地榆、槐花涼血止血，收斂解毒。全方合用，共奏益氣攝血、健脾養(yǎng)心之功，以達治療目的。