一一、《金匱》口僻證治心悟

提要

 從《金匱》對(duì)口僻的論述獲得啟示，認(rèn)為此證主要是經(jīng)脈間的病變，緩急不調(diào)可視為基本病機(jī)，處方用藥的張弛有度則為因應(yīng)之策。并列舉病案說明：盡管證治有大法可循，而隨證運(yùn)用之妙，在于審時(shí)度勢(shì)、不拘一格化裁成方。 

 1.緩急不調(diào)當(dāng)系基本病機(jī) 

 嘗讀張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇，論及口僻一證時(shí)云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，虛寒相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急。正氣引邪，僻不遂?！蓖嫖对偃詾槠鋵?duì)口僻病機(jī)的闡述，言簡(jiǎn)意賅，十分精辟。其中尤以“緩”、“急”二義，值得探究。分析此癥的成因，多責(zé)之足太陽、足陽明二經(jīng)之病變。以足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥；足陽明之脈，挾口環(huán)唇之故。若經(jīng)氣虧虛，風(fēng)邪入中，受邪的一邊經(jīng)脈失去作用而松弛，未受邪的一邊相形之下反而拘急，于是眼和口角向一側(cè)斜不能動(dòng)作。這就提示此證主要是經(jīng)脈間的病變，惟經(jīng)脈功能失常方能導(dǎo)致拘急與弛緩不調(diào)的失衡狀態(tài)。雖然經(jīng)脈源于臟腑，但證治的大法與用藥的意旨有別。筆者以為“緩”、“急”不僅準(zhǔn)確地描述了此證的發(fā)病特征，也深刻地揭示了因正邪相搏導(dǎo)致經(jīng)脈損傷這一發(fā)病機(jī)理，故緩急不調(diào)可視為此證的基本病機(jī)。把握住這一點(diǎn)，就找到了病變的關(guān)鍵所在。 

 口僻相當(dāng)于西醫(yī)所稱的面神經(jīng)麻痹，是屬周圍性面癱。審視當(dāng)今的一些內(nèi)科學(xué)著作，對(duì)此證多從虛、風(fēng)、痰、瘀立論，其論述未嘗不精，但筆者總覺得從枝節(jié)上著眼太多，未切肯綮。特別是某些辨證分型之說，將此證分為風(fēng)寒型、風(fēng)熱型、濕濁型、血瘀型，看似條分縷析，但細(xì)細(xì)一想，并不貼切。一者風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕濁、血瘀的分型模式，可套用于多種病證，并不具有特殊性；二者分型籠統(tǒng)而機(jī)械，并不足以反映病證的復(fù)雜性。譬如風(fēng)寒夾熱、風(fēng)熱夾寒、表里合邪等等，就不能涵蓋其中。而病勢(shì)的進(jìn)退，更不是幾個(gè)“型”所能囊括得了的。所以這類分型方法，猶如紙上談兵，不切實(shí)用。終不若以仲景之“緩”、“急”為綱，由博返約，探其發(fā)病之本也。 

 2.張弛有度堪作因應(yīng)之策 

 治療此證，仲景未立方，但《金匱》該篇的附方《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯（麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、芎、杏仁），以及《千金方》之小續(xù)命湯（麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、白芍、甘草、川芎、杏仁、防風(fēng)、附子、生姜）等方，雖非專為口僻而設(shè)，但能示人以法。余年輕時(shí)曾目睹某老中醫(yī)運(yùn)用小續(xù)命湯治療口僻收到顯效，深受啟發(fā)。迨后臨證日久，體會(huì)漸深，反復(fù)揣摩先哲之遺意，諸方每以辛溫與寒涼相配，祛邪與扶正兼施。寒涼可監(jiān)辛溫發(fā)表之性，并清風(fēng)化之熱；扶正可駕馭風(fēng)藥發(fā)散之力，并杜風(fēng)邪入里之路。可謂虛實(shí)兼到，開闔得宜。進(jìn)而細(xì)思此證的證治大法，與緩急不調(diào)的基本病機(jī)相因應(yīng)者，惟處方用藥張弛有度而已。蓋非“張”不足以振其緩，非“弛”不足以緩其急，二者兼濟(jì)，方足以糾正經(jīng)脈緩急不調(diào)的失衡狀態(tài)。辛通疏散諸品均可謂之“張”，不僅可祛風(fēng)邪，且能運(yùn)行經(jīng)氣，開其痹閉；甘潤(rùn)濡養(yǎng)諸品均可謂之“弛”，既能扶正氣，又可榮養(yǎng)經(jīng)脈、弛緩攣急；配合得宜則相得益彰。持此意以衡后世治療口僻之名方，如《保命集》之大秦艽湯與續(xù)命諸湯相較，藥雖異而意不殊，值得效法。而《楊氏家藏方》之牽正散（白附子、僵蠶、全蝎），側(cè)重于搜風(fēng)散邪，可謂長(zhǎng)于“張”而疏于“弛”，其配伍并無深意，當(dāng)相機(jī)而施，隨證化裁。 

 2007年4月，曾治一王姓女士，43歲，數(shù)月來因家事心緒不順，抑郁、惱怒，近三日來，忽見口眼斜，左側(cè)口角下垂、流涎，左眼歪斜，且不能完全閉合，半側(cè)面肌發(fā)僵，惡寒，舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈浮弦。證屬口僻，擬予疏風(fēng)泄熱，和絡(luò)緩急。處方：荊芥5克，防風(fēng)5克，秦艽10克，生石膏18克（先煎），生黃芩5克，白芷5克，豨薟草12克，赤白芍各6克，生甘草3克。每日一付。四日后復(fù)診，口眼尚未牽正，半側(cè)面肌由發(fā)僵轉(zhuǎn)而有痛感，入暮惡寒偶作，口干，舌紅苔少，脈浮弦。予上方再進(jìn)一籌，原方加生地12克、獨(dú)活5克，每日一付。一周后復(fù)診，惡寒已罷，左眼已能完全閉合，左側(cè)口角可以上翹，舌紅已淡，苔薄。病退十之七八，原方再服一周，面癱完全恢復(fù)，擬予疏風(fēng)和絡(luò)，以善其后。處方：生地12克，獨(dú)活5克，白芷5克，赤白芍各6克，黃芩5克，豨薟草12克，白蒺藜12克，桑枝10克，生甘草3克。每日一付，再服一周，體健如常人。按：患者平昔情懷不適，肝火郁勃，內(nèi)熱已起，內(nèi)熱招風(fēng)，風(fēng)邪襲絡(luò)，導(dǎo)致面部經(jīng)脈一側(cè)弛緩，一側(cè)拘急。初起外有表證，內(nèi)有郁熱，乃予荊、防、白芷疏散風(fēng)邪，石膏、黃芩清泄里熱，秦艽、豨薟祛風(fēng)通絡(luò)。芍藥、甘草和營(yíng)緩急，為發(fā)中有收、邪正兼顧之劑。其中豨薟草一味，李時(shí)珍稱其能“治肝腎風(fēng)氣，四肢麻痹”，以其一味作湯劑，為治療口眼斜有效驗(yàn)方，是以方中選用之。復(fù)診邪正相搏之勢(shì)稍減，半側(cè)面肌由發(fā)僵轉(zhuǎn)而有痛感，是受損之經(jīng)脈功能有漸復(fù)之勢(shì)，然尚未足恃，因舌紅苔少，陰傷液耗之象畢現(xiàn)，故增入生地以養(yǎng)陰液，復(fù)入少量獨(dú)活以增搜風(fēng)通絡(luò)之力。獨(dú)活得生地之涼潤(rùn)，無慮傷陰劫液；生地得獨(dú)活之溫通，養(yǎng)血兼開痹著，得剛?cè)峒鏉?jì)之妙用?？肌肚Ы鸱健贰爸沃酗L(fēng)面目相引，口偏著耳，牙車急，舌不得轉(zhuǎn)”，用獨(dú)活、生地黃汁、竹瀝三味作煎劑。余用獨(dú)活、生地相伍取法于此。二診后病退甚速，乃方藥切中病機(jī)之故。 

 3.審時(shí)度勢(shì)隨證化裁成方 

 口僻證治有大法可循，但選方不必拘泥。善治病者，臨證當(dāng)審時(shí)度勢(shì)，知常達(dá)變，化裁成方。在現(xiàn)代社會(huì)，人們由于生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、化學(xué)制劑等因素的影響，病證的發(fā)生與演變有時(shí)會(huì)越出常態(tài)，口僻亦不例外。此證之重者，若失治可進(jìn)一步影響視力及四肢運(yùn)動(dòng)功能。試舉一例：2005年5月，余在北京治一口僻患者陳某，男性，42歲，為某大學(xué)教授，病延月余，始則右耳后出現(xiàn)皰疹，旋即高熱，繼之出現(xiàn)右側(cè)面癱，口眼斜，口角流涎，住北京某院治療，予高壓氧艙療法，并服用潑尼松（強(qiáng)的松）。高熱雖退，而面癱未已。且頭暈、耳鳴，右眼視力減弱，視物模糊，右臂有沉重感，右上肢頑麻發(fā)木，不能持物；右下肢發(fā)麻，行走不穩(wěn)。舌邊襯紫、苔薄，脈弦數(shù)。證屬風(fēng)毒襲絡(luò)，亟當(dāng)疏泄。先仿錢乙瀉青丸意，藥用：羌活5克，防風(fēng)5克，白芷6克，龍膽草10克，黃芩6克，豨薟草15克，秦艽10克，炙僵蠶10克，赤芍10克，甘草5克。每日一付，六日后復(fù)診，脈轉(zhuǎn)平和，面癱略見好轉(zhuǎn)，余癥未見動(dòng)靜，轉(zhuǎn)予疏風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)陰緩急。藥用：防風(fēng)5克，石決明20克（先煎），白蒺藜12克，炙僵蠶10克，石斛12克，生地12克，赤白芍各10克，秦艽10克，豨薟草15克，菊花10克，谷精草12克，甘草3克。每日一付，連服兩周，面癱已明顯好轉(zhuǎn)，惟三日來忽覺右上肢麻木轉(zhuǎn)甚，書寫不便，右下肢發(fā)麻，行走不靈。因思風(fēng)毒藏匿，尚未廓清，轉(zhuǎn)予追風(fēng)化毒，養(yǎng)血和絡(luò)。藥用：生地12克，當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，防風(fēng)5克，菊花10克，豨薟草15克，五靈脂10克，丹參12克，紅花5克，秦艽10克，炙全蝎5克，甘草5克。每日一付，服藥兩周，面癱已瘥，右手能持物，右下肢行走如常，惟視力仍欠佳，乃予六味地黃湯去澤瀉，加防風(fēng)、靈磁石、菊花、炙遠(yuǎn)志、潼白蒺藜、炒枳殼、甘草。每日一付，又服兩周，視力恢復(fù)如常。后予益氣養(yǎng)血、清肝和絡(luò)之劑作丸劑以鞏固之。按：患者平昔案牘勞神，精神壓力較大，一經(jīng)風(fēng)毒外襲，絡(luò)脈損傷甚劇，先予辛散、苦泄、甘緩之劑，開邪之出路；二診減緩其劑，其中防風(fēng)一味，取其既擅搜風(fēng)解痙，又能作伐肝反佐之用。因其性溫升，故輔以石決明之潛鎮(zhèn)，此為筆者喜用之配伍方法。三診一波未平，一波又起，肢麻復(fù)又增重，行走不利，緣風(fēng)毒藏匿，瘀熱留著，轉(zhuǎn)予養(yǎng)血消瘀，追風(fēng)和絡(luò)。其中五靈脂一味，不僅能化瘀定痛，消痰泄?jié)?，且其專入肝?jīng)，有定驚癇之功?！镀嫘Х健分白坊晟ⅰ保闷湟晃蹲髂?，每服6克，熱酒調(diào)下，治“中風(fēng)癱緩”，此方取其追風(fēng)散瘀之意，與全蝎并用，搜剔絡(luò)脈藏匿之風(fēng)毒瘀滯，終獲效機(jī)。此案一因證重，二因延宕失治，隨證輾轉(zhuǎn)調(diào)治，方告痊愈。其中無論是升潛并用，或疏養(yǎng)結(jié)合，均寓張弛相濟(jì)之意。 

 曩年，我在江蘇老家，治一男性搬運(yùn)工人三十余歲，終日辛勞出汗，內(nèi)有蘊(yùn)熱而衛(wèi)表疏豁。卒然遭風(fēng)，引致口僻，脈來浮緩，舌苔薄膩，乃予桂枝湯加黃芩、陳皮、法半夏、茯苓、絲瓜絡(luò)（紅花水炒）、桑寄生治之而愈。又治一產(chǎn)婦，產(chǎn)后月余，將息失宜，忽然口僻，乃師前人治“產(chǎn)后中風(fēng)”之“舉卿古拜散”意，徑予荊芥穗10克，配合當(dāng)歸30克，二味為方治之而瘥。多年來反復(fù)研索，分析臨證得失，對(duì)口僻的證治，服膺仲景“緩”、“急”之說，以為從緩急之程度，不僅可識(shí)病變之淺深，且邪正之態(tài)勢(shì)亦可了然胸中。從緩急聯(lián)想到處方用藥張弛有度的因應(yīng)之道，頗覺有助于實(shí)用。至于張與弛孰輕孰重，則在于臨證之權(quán)衡變通。此證主要是經(jīng)脈間病，一般說來，經(jīng)脈失氣則不用，失血?jiǎng)t不榮，然二者很難截然分開。蓋非血?jiǎng)t氣無所附，非氣則血不能行。然則益氣養(yǎng)血非蠻補(bǔ)之謂，蠻補(bǔ)則邪氣伏而不出，是謂誤補(bǔ)益疾。蓋經(jīng)氣以運(yùn)行為可貴，若經(jīng)脈痹閉則功能難復(fù)。古人祛風(fēng)不懼辛溫之品，不僅以其搜風(fēng)解痙之力勝，且有鼓舞經(jīng)氣運(yùn)行之深意。然辛溫之流弊亦不可不知，是以有與苦寒、甘寒之品同用者；亦有在大隊(duì)清熱鎮(zhèn)靜劑中，作反佐之用者。今人用祛風(fēng)藥每有疏散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)之分，看似頗具條理性，其實(shí)得失參半，以其不能窮盡藥物之功用，更遑論配伍之奧妙。上述粗淺之見，聊供參考而已。