●胸段脊柱側(cè)凸和胸腰段-腰段脊柱側(cè)凸是較為常見(jiàn)的特發(fā)性脊柱側(cè)凸類型，可經(jīng)前路治療

●前路融合指的是經(jīng)前路在內(nèi)固定的幫助下融合椎體的前側(cè)部分。

●胸椎特發(fā)性脊柱側(cè)凸頂椎一般位于T8或T9。是右胸彎常見(jiàn)的病因，常伴有椎體水平面的旋轉(zhuǎn)畸形和平背畸形。

●脊柱側(cè)凸時(shí)椎體形狀基本接近正常，有時(shí)椎體和椎弓根會(huì)發(fā)生一些變化，如凹側(cè)椎弓根變細(xì)長(zhǎng)而凸側(cè)椎弓根變粗短。

●胸腰段-腰段脊柱側(cè)凸的頂椎位于T12或更低的節(jié)段，通常為左彎，伴或不伴代償性胸彎。

●特發(fā)性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制尚不明確。

●隨著脊柱的生長(zhǎng)特發(fā)性脊柱側(cè)凸會(huì)發(fā)生進(jìn)展，特別是生長(zhǎng)高峰階段。

●隨著骨骼發(fā)育成熟胸彎有可能進(jìn)展至>45°~50°。

●而胸腰段-腰段側(cè)凸在骨骼發(fā)育成熟時(shí)有可能進(jìn)展至> 35°~40°。

●胸段和胸腰段脊柱側(cè)凸患者需評(píng)估脊柱知覺(jué)和軀體畸形，包括肩部不對(duì)稱、軀干移位、腰部不對(duì)稱以及肋骨或脅部突出等畸形。

●需清楚了解有無(wú)脊柱疼痛和下肢放射痛的病史。如出現(xiàn)這些癥狀提示需要MRI檢查。

●相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀例如感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)敏或神經(jīng)源性膀胱和直腸提示需進(jìn)一步MRI檢查。

●單獨(dú)的胸椎側(cè)凸或胸腰段腰段側(cè)凸體檢時(shí)，需評(píng)估冠狀面的軀干平衡。

●Adams前屈試驗(yàn)可檢查脊柱側(cè)凸。脊椎的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致肋骨突出或脅部突出?；颊咔扒鼤r(shí)，可使用側(cè)凸量尺測(cè)定胸椎和腰椎旋轉(zhuǎn)畸形的程度。脊柱側(cè)凸的旋轉(zhuǎn)畸形可以非常顯著，是患者和家人所能觀察到的最明顯的畸形。

●注意有無(wú)皮膚發(fā)育異常的問(wèn)題。

●觀察脊柱正側(cè)位片，評(píng)估冠狀位和矢狀位的畸形（圖１）。

●正位片上使用Cobb角描述冠狀位的畸形。使用Floman法描述軀干平衡的情況(標(biāo)出雙側(cè)肋骨外側(cè)邊緣連線的中點(diǎn)，比較此點(diǎn)與骶骨正中垂直線[CSVL]的距離)。

●C7垂直線和骶骨正中垂直線的距離用以評(píng)估頭相對(duì)于骨盆失代償?shù)那闆r。

●根據(jù)髂嵴的骨化程度評(píng)定Risser征，從0級(jí)到5級(jí)。

●觀察Y形軟骨是否已經(jīng)閉合。

●在側(cè)位片上測(cè)量胸椎的后凸情況(T5~T12)和腰椎的前凸情況(L1~S1)，以及矢狀面的平衡(比較經(jīng)C7的.垂直線和S1前緣的距離)。

●仰臥側(cè)屈位X線片可用以評(píng)估脊柱的柔韌程度，特別是評(píng)估存在原發(fā)性胸椎側(cè)凸時(shí)胸腰段-腰段側(cè)凸的柔韌性，或者存在原發(fā)性胸腰段-腰段側(cè)凸時(shí)胸椎的側(cè)凸是否為代償性且柔軟的。

●特發(fā)性脊柱側(cè)凸需和其他類型的脊柱側(cè)凸相鑒別。包括神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸、馬凡綜合征、III型脊髓性肌萎縮，脊髓空洞癥伴發(fā)脊柱側(cè)凸或者栓系綜合征。

●當(dāng)處于生長(zhǎng)高峰階段時(shí)，度數(shù)為25°~45°之間的特發(fā)性胸椎和胸腰椎脊柱側(cè)凸可使用支具治療。

●支具治療的指征是Risser征在0~2之間患者，使用支具預(yù)防側(cè)凸進(jìn)展。

●當(dāng)患者可以接受自己的外形時(shí)才建議采取保守治療。

●特發(fā)性胸椎側(cè)凸的手術(shù)指征是度數(shù)>45°~50°，外觀畸形不可接受的情況。

●特發(fā)性胸腰段-_腰段脊柱側(cè)凸的手術(shù)指征是度>40°~45°，且外觀畸形不可接受的情況。

術(shù)前計(jì)劃

●參考前述方法仔細(xì)體檢，確認(rèn)沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如有則提示存在神經(jīng)系統(tǒng)畸形，需行MRI檢查。

●根據(jù)脊柱正位X線片、站立位側(cè)位X線片和仰臥側(cè)屈位X線片進(jìn)行Lenke分型。

●需仔細(xì)分析代償彎的特點(diǎn)，調(diào)整手術(shù)方案，避免術(shù)后出現(xiàn)軀體失代償。尤其是在評(píng)估腰彎和代償性腰彎或者代償性胸彎的柔韌性時(shí)非常重要。

●胸彎前路融合的范圍，一般情況下是上端椎至下端椎。有時(shí)遠(yuǎn)端可融合至下端椎以遠(yuǎn)的平行椎間盤(pán)。此椎間盤(pán)是否包括在融合范圍內(nèi)仍有爭(zhēng)議。當(dāng)側(cè)凸度數(shù)較小(50°~60°)、柔軟(柔韌性>50%)且骨骼發(fā)育成熟(Y形軟骨閉合，Risser征≥1)時(shí)，則無(wú)需融合至前述椎間盤(pán)(圖2A、B)。

●胸腰彎一腰彎前路融合的范圍，一般情況下是上端椎至下端椎。當(dāng)計(jì)劃固定的腰椎以遠(yuǎn)的椎間盤(pán)術(shù)前朝腰骶代償彎輕度開(kāi)口時(shí)，術(shù)后常無(wú)楔形變。然而，當(dāng)腰椎以遠(yuǎn)的椎間盤(pán)術(shù)前無(wú)楔形變時(shí)，術(shù)后常會(huì)發(fā)生楔形變(圖2C、D)。

體位

●無(wú)論胸彎還是胸腰彎前路手術(shù)的體位均類似。

●患者取側(cè)臥位，凸側(cè)朝上。

●腋窩下墊好墊子，防止壓迫上肢神經(jīng)(圖3)。

●利用氣墊固定患者?？墒褂眠b控進(jìn)一.步調(diào)整患者位置 。

●胸腰段-腰段側(cè)凸的患者，可準(zhǔn)備更便于顯露脊柱和腹腔的手術(shù)桌，側(cè)凸的頂椎部位置于手術(shù)桌的中央。

●胸椎側(cè)凸的患者，置于可透射線的平手術(shù)床上即可。

入路

●胸椎側(cè)凸患者采用前側(cè)入路。