研究背景研究方法研究結(jié)果從2017年6月21日至2019年9月27日，本研究共納入了法國(guó)4家卒中中心的324例患者，包括162例強(qiáng)化降壓治療組患者和162例標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組患者，其中強(qiáng)化組最終有4例患者退出試驗(yàn)，而標(biāo)準(zhǔn)組有2例患者退出試驗(yàn)，成功入組后的兩組患者基線(xiàn)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在血管再通后首個(gè)24h內(nèi)，強(qiáng)化降壓組患者的平均收縮壓為128±11mmhg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者的平均收縮壓為138±17mmhg。在觀(guān)察主要結(jié)局時(shí)發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化降壓組有65例（42%）患者在血管再通治療后24-36h發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，標(biāo)準(zhǔn)治療組有68例（43%）患者，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步研究低血壓事件時(shí)發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化降壓組有12例（8%）患者發(fā)生低血壓事件，標(biāo)準(zhǔn)降壓組有5例（3%）患者發(fā)生低血壓事件，比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且本研究中發(fā)生的低血壓事件均未用到血管活性藥物干預(yù)。強(qiáng)化降壓組有11例（7%）患者在血管再通后第1周死亡，而標(biāo)準(zhǔn)降壓組有7例（4%）患者死亡。進(jìn)一步根據(jù)年齡、梗塞部位和溶栓情況進(jìn)行亞組分析，主要結(jié)局的發(fā)生率也基本一致。 表1：強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者的主要、次要結(jié)局比較 圖2：根據(jù)亞組比較分析強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的主要結(jié)局 表2：強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況 研究結(jié)論討論與閱讀體會(huì)BP-TARGET試驗(yàn)結(jié)果表明：在發(fā)生前循環(huán)大血管閉塞后成功再通的急性腦卒中患者中，將收縮壓目標(biāo)定為100-129 mm Hg并不能降低治療后24-36 h的腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率。即使根據(jù)年齡、阻塞部位和溶栓情況進(jìn)行分層分析，也未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。 分析原因，首先可能是因?yàn)楸狙芯恐袃山M患者的平均收縮壓差距較小，不足以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次，收縮壓控制的目標(biāo)值的確定目前尚存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有的研究已經(jīng)報(bào)道了更低程度的收縮壓會(huì)降低腦實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但卻增加了死亡率，所以本研究設(shè)定的強(qiáng)化降壓目標(biāo)值可能并不是最合適的。最后，在既往的研究中，急性腦梗塞后的血壓升高是一種代償性反應(yīng)。即使是血管再通后，原有的梗塞部位仍可能為低灌注表現(xiàn)，此時(shí)的強(qiáng)化降壓治療可能反而會(huì)加劇腦梗塞，最終影響患者的預(yù)后。另外，雖然血管已再通，但梗塞部位可能會(huì)表現(xiàn)為持續(xù)的靜脈毛細(xì)血管后血栓形成，這種現(xiàn)在被稱(chēng)為“無(wú)復(fù)流”，這種情況下強(qiáng)化降壓治療也會(huì)加劇患者的缺血情況。因此強(qiáng)化降壓給患者帶來(lái)的臨床獲益可能被上述負(fù)面影響抵消掉了。 既往的觀(guān)察性研究表明，急性腦卒中患者進(jìn)行血管再通治療后，在指南推薦范圍內(nèi)的較高收縮壓可能和患者不良事件的發(fā)生相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致較差的功能預(yù)后。強(qiáng)化降壓治療可能會(huì)減少腦實(shí)質(zhì)出血的發(fā)生率。但既往的數(shù)個(gè)RCT研究卻表明，不同范圍的收縮壓并不影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后。最近的ENCHANTED試驗(yàn)比較了目標(biāo)血壓為130-140mmhg和目標(biāo)血壓＜180mmhg急性腦卒中患者溶栓后的功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療并未使患者有明顯的臨床獲益。本研究的結(jié)果和這些大型的臨床試驗(yàn)結(jié)果基本一致。 所以，綜合起來(lái)講，在急性腦卒中患者中，血管內(nèi)治療后積極地將血壓控制在更低范圍（SBP＜130mmhg）內(nèi)并未增加患者的臨床獲益。 譯者簡(jiǎn)介譯者簡(jiǎn)介： 宋捷，住院醫(yī)師 畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，目前就職于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院虹橋院區(qū)ICU，在胡錦教授的帶領(lǐng)下從事神經(jīng)重癥、顱腦創(chuàng)傷和腦血管疾病方面的臨床工作和科學(xué)研究。  |
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