胸科之窗
這不僅僅是一個公眾號....
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胸科之窗 這不僅僅是一個公眾號.... 翻譯：江文婷 安慶市第一人民醫(yī)院 審核：胡紅玲 武漢市中心醫(yī)院 摘 要 1 前 言 2 材料和方法 研究人群 對多倫多總醫(yī)院ILD門診就診的成人特發(fā)性ILD患者(≥18歲)進(jìn)行回顧性分析。該診所由具有ILD專業(yè)知識的肺科醫(yī)師組成，收集2015年9月至2017年4月的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)診時證實或懷疑CTD、無ILD、首次機(jī)會未進(jìn)行MA檢測、或未被ILD專家看見。在ILD診所接受評估后懷疑CTD的患者被交由風(fēng)濕科醫(yī)師進(jìn)行評估。CTD的診斷依據(jù)治療醫(yī)師(風(fēng)濕病學(xué)家/ ILD肺臟病學(xué)家)進(jìn)行的臨床評估。我們在轉(zhuǎn)診時、經(jīng)過一名ILD醫(yī)師的首次評估和MA檢測后記錄治療醫(yī)師的臨床診斷情況。如果治療ILD肺臟病學(xué)家和/或風(fēng)濕病學(xué)家提供的最終診斷結(jié)果直接被MA組結(jié)果改變，則認(rèn)為肌炎抗體篩查會導(dǎo)致診斷改變。 臨床資料 肌炎抗體檢測 所有評估為特發(fā)性ILD的患者在Mitogen高級診斷實驗室( Calgary，Alberta )用Euroimmun AG ( Lubeck，Germany )、Euroline自身免疫炎癥性肌病16Ag免疫印跡法進(jìn)行MA篩查?？贵w組由MAA [核基質(zhì)蛋白-2 ( NXP2 )，抗RNA降解復(fù)合物( PM / Scl-75，PM / Scl-100 )，抗DNA核結(jié)合蛋白( Ku )，抗E3連接酶( Ro-52 ) ]和MSA [ Jo-1 (抗組氨酰)，EJ (抗乙酰基)，OJ (抗異柳酰基)，PL-7 ( a )、 PL-7 (抗蘇氨酰)、 (抗蘇氨酰)、PL-12 (抗丙烯酰) ]、抗核小體重塑復(fù)合物( Mi-2、Mi-2α、Mi-2β )、轉(zhuǎn)錄中介因子1 - γ ( TIF1 )黑色素瘤分化相關(guān)基因5 ( MDA5 )和抗信號識別顆粒( SRP )抗體組成。 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)MA是否存在以及MA檢測是否導(dǎo)致臨床診斷改變進(jìn)行描述性統(tǒng)計。單因素分析采用卡方檢驗(或Fishers確切檢驗酌情)和學(xué)生的t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。采用多因素logistic回歸評估患者特征與MA存在的相關(guān)性。變量選擇采用逆向選擇策略，只保留模型中p值≤0.2的變量。全局原假設(shè)采用Omnibus似然比進(jìn)行評估，顯著性水平設(shè)為p < 0.05。采用Hosmer-Lemeshow檢驗對模型擬合度進(jìn)行評價。統(tǒng)計分析采用SAS大學(xué)版(美國北卡羅來納州Cary )。 3 結(jié) 果 360例特發(fā)性ILD患者接受MA篩查，作為診斷評估的一部分。其中165例患者符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)。因轉(zhuǎn)診時懷疑或證實CTD者91例( 46.7 % )；無ILD者19例( 11.5 % )；首次機(jī)會未送MA者20例( 12.1 % )；未見參與研究的ILD專家者65例( 33.3 % )。 轉(zhuǎn)診的最常見原因是病因不明的ILD ( 48.2 % )和疑似IPF ( 35.1 % )。在經(jīng)過臨床評估后出現(xiàn)診斷改變的患者中，最常見的修訂診斷為CTD-ILD [ 20例( 12.1 % ) ]和IPF [ 40例( 24.2 % ) ]。 在165例特發(fā)性ILD患者中，有44例( 26.7 % )患有MA (表1 )。最常見的MA是18名( 10.9 % )受試者中鑒定出的Ro-52。MSA中，Jo-1 ( 5 ( 3.0 % )和PL-7 ( 5 ( 3.0 % ) )最為常見。同一個體存在多個MA者12例( 7.3 % )，其中9例( 5.5 % )患者存在二抗，3例( 1.8 % )患者存在三抗。 篩查時患者特征按有無MA進(jìn)行分層(表2 )。在單因素分析中，目前的吸煙狀況、DLCO和CT成像模式與MA的存在有關(guān)(表2 )。MA患者中，其他抗體結(jié)果( ANA、RF和抗CCP抗體)均為陰性的27例( 61.4 % )。未發(fā)現(xiàn)MA的參考診斷與存在有關(guān)聯(lián)( p = 0.62 )。MA患者的參考診斷為不明原因ILD ( 50.0 % )，IPF ( 36.4 % )、隱源性機(jī)化性肺炎( 6.8 % )、不可分類ILD ( 4.5 % )和嗜酸性肺炎( 2.3 % )。多變量回歸模型發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前吸煙[ OR 6.87 ( 1.65 - 28.64 )，p = 0.008 ]和DLCO < 70 %預(yù)測[ OR 2.55 ( 1.09 - 5.97 )，p = 0.03 ]與篩查MA陽性幾率增加有關(guān)( Hosmer-Lemeshow檢驗，p = 0.08，c統(tǒng)計量= 0.73 ) (表3 )。 總體而言，14例( 8.5 % )患者因MA篩查而出現(xiàn)診斷改變( p < 0.0001 )。MA篩查改變患者的診斷結(jié)果包括aSS 6例( 42.9 % )，其他IIM 3例( 21.4 % )，CTD未分化2例( 14.2 % )，硬皮病/肌炎重疊1例( 7.1 % )，自身免疫性間質(zhì)性肺炎1例( 7.1 % )，ILD未分型1例( 7.1 % )。 患者特征按MA篩查是否導(dǎo)致患者診斷改變進(jìn)行分層(表4 )。女性、皮疹患者和自述肌肉疼痛或無力者因MA篩查而發(fā)生的診斷改變較多(表4 )。所有三種CT成像模式均在MA篩查診斷發(fā)生改變的患者中報告，2例( 14.3 % )、7例( 50.0 % )和5例( 35.7 % )患者有明確的、可能的和與通常間質(zhì)性肺炎不一致的表現(xiàn)(在因MA檢測而發(fā)生診斷改變的患者中，附加抗體篩查結(jié)果( ANA、RF和抗CCP )為陰性者8例( 57.1 % )。PL-7 ( p = 0.0002 )、PM / Scl-75 ( p = 0.02 )、Ku ( p = 0.03 )和Ro-52 ( p = 0.002 )的存在與診斷改變顯著相關(guān)。在18例檢測出Ro-52抗體陽性的患者中，只有1例因分離出的Ro-52抗體而改變了診斷。MSA ( p < 0.0001 )和MAA ( p < 0.0001 )均與診斷改變有關(guān)。MA篩查診斷改變的敏感性和特異性分別計算為> 0.99和0.80。由此得到的預(yù)測MA篩查引起診斷改變的陰性和陽性似然比分別為< 0.001和5.1。 在因MA篩查而發(fā)生診斷改變的患者中，3例( 1.8 % )既往曾行手術(shù)肺活檢( SLB )，2例( 1.2 % )既往曾為推測的IPF規(guī)定抗纖維化藥物。 4 討 論 排除已知或疑診患者后 CTD，我們發(fā)現(xiàn)MA常見于特發(fā)性ILD患者，當(dāng)作為常規(guī)篩查的一部分進(jìn)行。MA的存在導(dǎo)致8.5 %的患者臨床診斷發(fā)生改變，每12例評估為特發(fā)性ILD患者中約1例。 據(jù)報告，在將CTD-ILD轉(zhuǎn)診到ILD三級護(hù)理中心診所的新轉(zhuǎn)診中，多達(dá)50 %有IIM [ 1 ]。Watanabe等在日本人群中發(fā)現(xiàn)6.6 %的MSA患者診斷為aSS，其中抗EJ抗體的報道最多( 3.0 % )，且無1例超過1例MSA陽性[ 4 ]。相比之下，我們發(fā)現(xiàn)Jo-1和PL-7是最常見的MSA，7.3 %的患者存在1個以上MA。在本研究中進(jìn)行的篩查組中加入MAA可能解釋了本隊列中MA出現(xiàn)的頻率較高。另外，抗體頻率的差異可能是由于群體間的遺傳異質(zhì)性，某些種族更可能發(fā)展出特定的MA。 診斷CTD-ILD可能具有挑戰(zhàn)性，特別是當(dāng)ILD是疾病的首次表現(xiàn)，CTD的額外臨床特征直到后來才顯現(xiàn)出來[ 7 ]。炎癥性肌炎多表現(xiàn)為肺部疾病發(fā)病前的附加癥狀[ 8 ]。臨床醫(yī)師在評估ILD患者時，應(yīng)高度懷疑IIM，仔細(xì)檢查臨床特征、CT影像學(xué)及血清學(xué)。盡管有15例患者在篩查時有ARS抗體，但在本隊列中沒有報告有技工手。這與之前的報道類似，Stone等人發(fā)現(xiàn)83 %的Jo-1抗體患者沒有技工手[ 9 ]。雖然目前有幫助，但缺乏技工手不應(yīng)阻止臨床醫(yī)生考慮IIM。臨床特征預(yù)測MA陽性的能力有限，主張采用普遍的篩查方法，確保IIM的診斷不被忽視或延誤。 2011年的國際共識準(zhǔn)則為ILD的CT胸部解釋提供了一個框架，建議將影像學(xué)分類為明確的UIP、可能的UIP或不一致的UIP模式[ 2 ]。明確的UIP模式是手術(shù)肺活檢中確定的UIP，和適當(dāng)臨床背景下的IPF[ 10 ]。在我們的隊列中，多變量分析后CT成像模式對預(yù)測MA的存在并無幫助。這與以前的報道不同，因為沒有ARS抗體患者在CT成像上出現(xiàn)蜂窩影[ 5 ]。因MA篩查引起臨床診斷改變的患者中，12例( 85.7 % )有可能或不一致的CT影像學(xué)表現(xiàn)。盡管CTD-ILD常表現(xiàn)為非特異性間質(zhì)性肺炎( NSIP )，但超過20 %的CTD-ILD患者在CT影像上會出現(xiàn)UIP模式[ 11 ]。盡管有爭議，但在一些長期病理NSIP的患者中已報道蜂窩的發(fā)生，可能導(dǎo)致不一致或可能的UIP模式隨時間演變?yōu)閁IP模式[ 12 ]。 盡管血清學(xué)有助于確認(rèn)和描述CTD患者，但近三分之二的MA患者在我們的隊列中有正常的ANA、RF和抗CCP結(jié)果，提示臨床醫(yī)生不應(yīng)根據(jù)目前推薦的血清學(xué)排除CTD。Aggarwal等報道ELISA法檢測ANA對aSS患者的敏感性僅為50 %，提示間接免疫熒光法是評價aSS的首選方法[ 13 ]。本機(jī)構(gòu)對ELISA檢測ANA陰性的患者進(jìn)行間接免疫熒光ANA檢測，以使靈敏度最大化。盡管如此，仍發(fā)現(xiàn)ANA結(jié)果陰性的患者M(jìn)A陽性。 在多變量分析中，目前吸煙和DLCO減少與MA的存在有關(guān)，考慮到吸煙與肺氣腫的相關(guān)性，以及合并ILD和肺氣腫患者DLCO減少的發(fā)展[ 14 ]。吸煙與自身抗體之間的聯(lián)系早先在CTD中就有報道，RF和抗CCP抗體都與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的吸煙有關(guān)[ 15 ]。吸煙導(dǎo)致肺蛋白的瓜氨酸化，被提議增強(qiáng)免疫原性并有助于疾病的發(fā)展[ 16 ]。我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的吸煙者檢測MA陽性的幾率比不吸煙者高出近7倍。Lilleker等報道IIM患者ILD風(fēng)險增加且有吸煙史[ 18 ]。然而，在先前一項關(guān)于特發(fā)性ILD中ARS普遍篩查的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)吸煙與ARS抗體之間的關(guān)聯(lián)[ 5 ]。 手術(shù)肺活檢具有很大的危險性，與其他纖維性肺疾病相比，CTD-ILD患者的死亡率增加[ 19 ]。對于CTD-ILD確診的患者，我們通常避免進(jìn)行手術(shù)肺活檢，因為它很少改變治療。我們確定了三個在MA篩查陽性之前接受過SLB檢查的患者，隨后在MA篩查后被診斷為CTD-ILD。在診斷評估過程中增加MA檢測的機(jī)會可能會阻止這些病例需要SLB。 CTD-ILD的治療主要集中在治療基礎(chǔ)風(fēng)濕病，常采用糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)治療?？估w維化藥物已被批準(zhǔn)用于治療IPF，但目前支持CTD-ILD患者抗纖維化的數(shù)據(jù)有限。在發(fā)現(xiàn)MA之前，我們隊列中有兩名患者曾接受過抗纖維化治療。在這些病例中，MA篩查導(dǎo)致停止使用未經(jīng)證實且昂貴的抗纖維化治療，并考慮使用免疫抑制的護(hù)理治療標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到抗纖維化的巨大成本，我們懷疑MA篩查導(dǎo)致診斷改變的頻率正好證明了特發(fā)性ILD患者M(jìn)A篩查的成本。 這項研究確實存在一些局限性。首先，由于事件數(shù)量較少，我們無法評估MA與死亡率或肺移植的關(guān)聯(lián)。第二，盡管本研究中已執(zhí)行的抗體數(shù)的比以往報道的要大[ 5 ]，但我們并沒有對所有MA進(jìn)行檢測，未能篩選出抗KS抗體。第三，這項研究是在三級護(hù)理中心進(jìn)行的，其結(jié)果對非學(xué)術(shù)中心可能不那么普遍。 我們認(rèn)為這項研究有許多優(yōu)點。排除轉(zhuǎn)診時證實和懷疑的CTD病例，并包括其他形式的特發(fā)性ILD患者，允許有廣泛的篩查途徑。其他研究集中于MA在ILD患者中的流行易受選擇性偏倚的影響，包括未分化CTD患者和僅有影像學(xué)可疑CTD的特發(fā)性ILD患者( NSIP、組織性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎) [ 20 ]。我們還懷疑，這里所研究的人群比以前所研究的人群在種族上更加多樣化，使得研究結(jié)果更適用于其他地方執(zhí)業(yè)的ILD醫(yī)生。 對特發(fā)性ILD患者進(jìn)行MA篩查往往會產(chǎn)生陽性結(jié)果，并可影響患者診斷及后續(xù)治療。既往病史特征及CT影像學(xué)表現(xiàn)與MA無相關(guān)性，主張對特發(fā)性ILD患者進(jìn)行系統(tǒng)篩查。在特發(fā)性ILD的診斷評估中，除了ANA、RF和抗CCP抗體外，還應(yīng)考慮MA的常規(guī)表現(xiàn)，以提高診斷的準(zhǔn)確性，防止更多的侵襲性檢測。  附原文：  |
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