周琪，丁義江.直腸指診的應(yīng)用及臨床價(jià)值[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科, 2021, 27(1):95-97,102.

1 直腸指診的應(yīng)用現(xiàn)狀

直腸指診（digital rectal examination，DRE）又稱“肛診”“肛檢”，指用示指由肛門(mén)伸入直腸進(jìn)行體格檢查的方法，是肛腸科重要的檢查方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。DRE是初步診斷、早期發(fā)現(xiàn)直腸癌最重要的方法之一，可診斷80%以上的直腸癌^[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)青年人直腸癌誤診率在65%以上^[2-3]，而未行直腸指診是直腸癌誤診的重要原因^[4]。此外，DRE在痔病^[5]、出口梗阻型便秘^[6]、前列腺疾?。ㄓ绕涫乔傲邢侔?/span>^[7-8]及婦科疾病^[9]等方面也有一定的診斷價(jià)值。

但是，DRE在臨床上容易被臨床醫(yī)師忽略。廣東某地區(qū)在2013年開(kāi)展了關(guān)于臨床醫(yī)師直腸指診掌握現(xiàn)狀的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示被調(diào)查的177名一線臨床醫(yī)師中，僅39%的臨床醫(yī)師能完整、準(zhǔn)確地掌握直腸指診操作步驟及要點(diǎn)，31名臨床醫(yī)師從未操作過(guò)直腸指診^[10]。國(guó)外對(duì)醫(yī)學(xué)生的多項(xiàng)調(diào)查研究同樣表明，DRE的使用率偏低，而缺乏相關(guān)的教學(xué)培訓(xùn)是國(guó)際普遍存在的問(wèn)題^[11-13]。操作者越有經(jīng)驗(yàn)，指診的舒適度和診斷準(zhǔn)確率越高，患者中途拒絕的可能性也越小。然而，醫(yī)學(xué)院校對(duì)指診技術(shù)的教學(xué)不夠重視，未設(shè)置相關(guān)課程，大部分年輕醫(yī)師和學(xué)生表示沒(méi)有得到充分指導(dǎo)，導(dǎo)致在進(jìn)行指診檢查以及診斷時(shí)缺乏信心。另外，患者因個(gè)人原因拒絕檢查、臨床醫(yī)師更依賴于其他客觀的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查、認(rèn)為指診價(jià)值有限以及時(shí)間成本等都是未行指診的原因。

2 直腸指診一般適應(yīng)證

臨床上需要行直腸指診的情況一般有^[14]：（1）出現(xiàn)肛門(mén)直腸異常癥狀：①直腸出血；②排糞習(xí)慣改變；③直腸刺激征；④肛門(mén)腫物脫出；⑤肛周疼痛、墜脹、流膿不適。（2）會(huì)陰外傷及肛門(mén)直腸部術(shù)后評(píng)估。（3）為前列腺疾病、婦科腫瘤及盆底疾病提供會(huì)診評(píng)估。（4）排除隱匿性下消化道出血。

DRE多被用于輔助診斷痔、肛裂、肛瘺、直腸腫瘤、肛乳頭瘤等疾病。此外，DRE也能為便秘、大便失禁、肛門(mén)直腸痛等疾病提供一定的診療線索^[15]。

3 直腸指診具體操作流程及評(píng)估內(nèi)容

3.1 準(zhǔn)備工作

提供明亮光源，準(zhǔn)備檢查手套、潤(rùn)滑油、棉簽，利多卡因凝膠、肛門(mén)鏡備用。被檢者保持左側(cè)臥位、髖部屈曲至90°，根據(jù)不同情況也可采取膝胸位、蹲位。向被檢者簡(jiǎn)要介紹直腸指診的操作步驟，并保證其有完全的控制權(quán)——通常情況下，指診不會(huì)造成傷害，如果您有任何疼痛或想要隨時(shí)停下來(lái)，請(qǐng)讓我知道。若被檢者是異性，則要求有陪伴者在場(chǎng)。英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（2013）就陪伴者的要求提供了具體說(shuō)明^[14]，其中包括：不論醫(yī)師是否與被檢者同性別都需要陪伴者在場(chǎng)；陪伴者應(yīng)是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等。

3.2 視診  

使用洗手液或清水洗手，戴上檢查手套，輕輕地分開(kāi)臀部，觀察暴露的肛門(mén)及周圍組織，留意有無(wú)外痔、肛門(mén)裂口、潰瘍、瘺口、膿腫、瘢痕、膿血或黏液、皮贅、濕疹、皮膚改變、直腸脫垂或腫物等。發(fā)現(xiàn)有肛裂時(shí)，可涂利多卡因凝膠以方便手指伸入，若患者疼痛難忍則考慮停止指診。

3.3 檢查肛周皮膚反射 

用棉簽分4個(gè)象限向心性輕劃肛周皮膚來(lái)評(píng)估患者會(huì)陰感覺(jué)。正常的反應(yīng)表現(xiàn)為肛門(mén)周圍皮膚和肛門(mén)外括約肌的快速收縮，即皮膚反射。如果用柔軟的棉花芽端輕劃皮膚沒(méi)有反應(yīng)，再換成質(zhì)地較硬的木棒端來(lái)提供更強(qiáng)烈的刺激源。若收縮反應(yīng)是由木棒端誘發(fā)而非棉花芽端，則為肛周皮膚反射受損；若兩端均無(wú)反應(yīng)，則為肛周皮膚反射消失。此反射檢查肛門(mén)部感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、S₂～S₄節(jié)段功能的完整性，反射消失或受損提示神經(jīng)損傷^[16]。

3.4 直腸指診

將示指充分潤(rùn)滑后，再輕輕放在肛門(mén)口，讓被檢者配合呼吸以分散注意力。隨著在指腹上施加的壓力緩慢增加，肛門(mén)括約肌通常會(huì)稍微放松，這時(shí)手指可以在被檢者相對(duì)無(wú)痛苦的情況下伸入直腸。順逆往返旋轉(zhuǎn)兩次后感受放松狀態(tài)下肛管張力、內(nèi)壁黏膜和周圍的肌肉，主要感受有無(wú)黏膜松弛、堆疊，或是手指有包裹感，若黏膜堆疊嚴(yán)重者應(yīng)懷疑是否存在直腸黏膜內(nèi)脫垂。注意肛管有無(wú)壓痛、腫物及管腔狹窄，若在腸腔內(nèi)觸及到殘存糞便，還需注意殘存糞便的糞質(zhì)是偏干或偏軟。糞便自我知覺(jué)遲鈍提示直腸低敏。干硬而緊實(shí)的糞便表明糞便嵌塞。男性應(yīng)觸診前列腺，評(píng)估大小和質(zhì)地，注意是否有結(jié)節(jié)、腫物、壓痛。正常的前列腺質(zhì)地類似于拇指和小指相對(duì)時(shí)隆起的大魚(yú)際^[14]。前列腺癌通常感覺(jué)堅(jiān)硬，類似石頭。前列腺壓痛提示急性前列腺炎，應(yīng)避免對(duì)其用力觸診，以防止感染擴(kuò)散至血液^[14]。女性可觸及后傾的子宮。在前列腺或子宮頸上方出現(xiàn)腫物可能是腫瘤轉(zhuǎn)移的征象。觸診過(guò)程中引起肛門(mén)疼痛的原因包括：肛裂，新發(fā)的血栓性外痔、坐骨直腸窩膿腫、活動(dòng)性直腸炎或其他原因引起的肛門(mén)潰瘍^[17]。如被檢者疼痛難忍，應(yīng)暫停指診，或在局麻下檢查。

3.5 評(píng)估肛門(mén)直腸功能

（1）手指伸入后，評(píng)估肛管括約肌張力的大小，留意肛管長(zhǎng)度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)括約肌張力下降應(yīng)引起注意，這可能意味著括約肌撕裂；張力過(guò)高則提示被檢者可能存在排糞困難癥狀。

（2）讓被檢者收縮、擠壓肛門(mén)并盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持，根據(jù)手指感受到的壓力增加程度，即“箍指感”，評(píng)估盆底肌肉的收縮能力。其中恥骨直腸肌的收縮被認(rèn)為是一種“提升”，即肌肉將檢查者的手指向臍部提起。大部分大便失禁患者按照指令做擠壓動(dòng)作后肛門(mén)壓力不能增加^[17]。如發(fā)現(xiàn)有括約肌缺損，應(yīng)記錄其嚴(yán)重程度和象限位置。

（3）醫(yī)師將左手放在被檢者下腹部，讓被檢者模擬排糞動(dòng)作，用力推擠并試著排出示指。正常情況下，檢查者感覺(jué)到肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌松弛以及會(huì)陰部下降2～4 cm^[18]，同時(shí)放在腹部的左手應(yīng)感覺(jué)到強(qiáng)烈的腹部推力。相反，如果“箍指感”似乎更明顯，尤其是在沒(méi)有會(huì)陰下降的情況下，意味著肛門(mén)外括約肌和恥骨直腸肌反常收縮，因而阻礙了正常排糞，應(yīng)考慮是否存在協(xié)調(diào)性功能障礙所致的便秘（即功能性排糞障礙）^[19-20]。此外，在模擬排糞過(guò)程中，若指尖處觸及隆起，表明可能存在直腸黏膜脫垂或腸套疊；當(dāng)旋轉(zhuǎn)手指，使指尖朝前指向腹部時(shí)，若感受到手指伸入直腸前壁的凹陷處，則提示可能有直腸前突。

3.6 評(píng)估肛門(mén)直腸部的疼痛

首先，輕柔、仔細(xì)觸診恥骨直腸肌，如有壓痛或不適感，應(yīng)記錄其強(qiáng)度。另外，觸診直腸前壁和后壁是否有壓痛。然后，將右手示指向后伸，置于恥骨直腸肌上方并觸診尾骨，同時(shí)在外部用左手示指進(jìn)行雙指觸診。如果這個(gè)動(dòng)作引發(fā)疼痛，則提示尾骨痛^[19]。

3.7 整理及解釋

退出示指，檢查指套上是否有明顯的血、糞便、黏液或膿液，并注意血的顏色。如果退出示指后肛管持續(xù)張開(kāi)，這表明可能存在肛門(mén)外括約肌缺損或神經(jīng)損傷。清理擦拭肛門(mén)周圍，為被檢者提供清潔和穿衣的隱私空間，向其解釋指診檢查結(jié)果。

4 臨床價(jià)值

以往研究評(píng)估了DRE診斷大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）的準(zhǔn)確性，其中有報(bào)道顯示它能較好評(píng)估肛門(mén)括約肌張力和收縮力，與肛管直腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）結(jié)果一致性較好^[21-22]。但也有報(bào)道指出，DRE難以辨別FI患者的肛管靜息壓是否較正常值低^[23]，其準(zhǔn)確性有待商榷^[24-25]。在20%～30%的FI患者中，即使是有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師也有很高的直腸指診漏診率^[25]。有研究比較了DRE與超聲在評(píng)估肛門(mén)括約肌缺損方面的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)對(duì)于括約肌缺損較大（150°～270°）的患者，兩者相關(guān)性較好，而當(dāng)缺損<90°時(shí)兩者相關(guān)性較差^[26]。總的來(lái)說(shuō)，直腸指診評(píng)估FI的可靠性有限。最近的研究表明，當(dāng)由同一個(gè)受過(guò)良好訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行直腸指診時(shí)，其診斷FI結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)提高^[27]。

一項(xiàng)前瞻性研究表明，與肛門(mén)直腸測(cè)壓法相比，DRE識(shí)別協(xié)調(diào)性排糞障礙的敏感度和特異度分別為75%和87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，該研究作者Tantiphlachiva提出若DRE滿足以下的任兩個(gè)表現(xiàn)，可診斷功能性排糞障礙（functional defecatory disorders，F(xiàn)DD）：（1）肛門(mén)反常收縮或肛門(mén)松弛不充分；（2）推力受損；（3）未感會(huì)陰下降^[20]。另一項(xiàng)研究也支持了這一點(diǎn)^[23]。Orkin等^[28]設(shè)計(jì)了直腸指診評(píng)分系統(tǒng)（the digital rectal examination scoring system，DRESS），用0～5分來(lái)量化指診結(jié)果，并與ARM進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)兩種診斷方法在評(píng)估肛門(mén)功能、識(shí)別協(xié)調(diào)性排糞障礙方面具有很好的相關(guān)性。此外，指診與4D經(jīng)陰道超聲在對(duì)直腸前突的檢出效能及前突深度的測(cè)量上有中度一致性，直腸前突的囊袋越深，指診越容易觸及^[29]。DRE評(píng)估的會(huì)陰下降程度與動(dòng)態(tài)MRI評(píng)估的結(jié)果也相對(duì)一致^[30]。

因此，DRE是一種可靠的臨床輔助診斷手段，可用于初步篩查協(xié)調(diào)性排糞障礙和協(xié)助患者選擇合適的輔助檢查，如結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管直腸測(cè)壓、排糞造影等^[20,23,31]。美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)在基于GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)的官方建議中，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用直腸指診評(píng)估便秘患者，并建議DRE在肛管直腸測(cè)壓檢查之前進(jìn)行^[32]。

5 小結(jié)

直腸指診是一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可輔助診斷直腸癌、便秘、大便失禁、肛門(mén)直腸痛等多種疾病。但直腸指診容易在醫(yī)療實(shí)踐及教學(xué)培訓(xùn)中被忽略，有必要重視并加強(qiáng)DRE培訓(xùn)，也可將人體模型應(yīng)用于DRE的培訓(xùn)當(dāng)中^[33-34]。