應(yīng)建明

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院病理科主任

中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會候任主任委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會分子病理協(xié)作組組長

國家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專家委員會委員

國家腫瘤質(zhì)控中心肺癌專家委員會委員

國家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用檢測專家委員會委員

國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)評審專家咨詢委員會委員

中國合格評定國家認可委員會CNAS認可評審專家、評定專家

應(yīng)建明教授：首先祝賀普拉替尼在我國獲批，既往已經(jīng)接受過鉑類化療的RET融合陽性NSCLC患者增加了一種新的治療方式。以往RET融合陽性NSCLC患者大多接受化療、免疫治療或者多靶點激酶抑制劑治療，療效有限。2020年9月，普拉替尼已經(jīng)獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的快速評審上市，而近期，國內(nèi)的獲批也為我國RET融合陽性患者填補了治療空白。在普拉替尼Ⅰ/Ⅱ期全球注冊臨床研究——ARROW研究中，亞裔人群占了很大比重，達到33%。整體客觀有效率（ORR）達到65%，其中既往已經(jīng)接受過鉑類化療的患者ORR是61%，而初治患者的ORR高達73%，這和以往針對其他靶點的靶向藥物療效幾乎相當。普拉替尼不良反應(yīng)發(fā)生率比較低，大多是1~2級而且可控。普拉替尼的另外一個特點是顱內(nèi)抗腫瘤活性高，因此對伴有腦轉(zhuǎn)移的患者療效非常好。

2020年世界肺癌大會（WCLC）上對鉑類化療經(jīng)治的中國患者數(shù)據(jù)也單獨進行了報道。中國人群的整體ORR達到56%，臨床獲益率（CBR）達到81%。普拉替尼起效很快，中位起效時間1.9個月。整體來說，普拉替尼為RET陽性的中國NSCLC患者帶來了非常好的治療模式，顯著提高了療效，改善了患者的生活質(zhì)量，是RET陽性NSCLC患者的福音。

應(yīng)建明教授：精準檢測是精準治療的前提。RET基因融合在NSCLC中占到約1%~2%，我院的數(shù)據(jù)顯示肺腺癌中RET融合比例為2.8%，所以盡管屬于少見突變，但是和ROS1、c-MET等其他驅(qū)動基因變異一樣，屬于相對少見而并不罕見。由于我國NSCLC患者的基數(shù)龐大，RET融合陽性患者的絕對數(shù)量非常大，所以普拉替尼的獲批對于中國患者的意義非凡。

目前對RET基因融合檢測的推薦已經(jīng)在很多國內(nèi)外指南和共識中有所體現(xiàn)。2020年CSCO非小細胞肺癌診療指南推薦對不可手術(shù)和晚期NSCLC患者進行RET基因檢測，之所以做二級推薦是因為過去沒有相應(yīng)的靶向藥在中國獲批。隨著普拉替尼的獲批，檢測應(yīng)該會升至一級推薦級別。分子檢測樣本以組織為主，如果組織不夠，可以通過血液循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測。美國NCCN指南也強烈建議除了常見的EGFR、ALK和ROS1外，應(yīng)進行相對少見驅(qū)動基因的廣泛檢測，其中就包括RET融合，有助于鑒定出可以進行相應(yīng)靶向治療的驅(qū)動基因陽性肺癌患者。

融合基因的檢測方法相對多樣而復(fù)雜，主要包括蛋白層面的免疫組化、DNA層面的熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）、二代測序（NGS），以及RNA層面的RT-PCR和NGS。熒光原位雜交（FISH）是檢測融合基因的金標準，但是對于相對少見的基因融合的檢測，不推薦作為初篩的方法。另外臨床樣本的類型、腫瘤細胞的多少和標本整體質(zhì)量的好壞都是影響檢測方法選擇的重要依據(jù)。目的只有一個，因為已經(jīng)有了相應(yīng)靶向藥，所以要盡最大努力把這部分人群鑒定出來，使他們能夠獲得更好的治療。

應(yīng)建明教授：肺癌中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了越來越多的融合基因，RET是其中一個。這些融合基因的檢測方法學上都是相通的，但是各有特點。之前常規(guī)進行的肺癌融合分子檢測包括ALK和ROS1，現(xiàn)在也要把RET加入到常規(guī)檢測的行列中。基因融合的檢測主要基于三個層面：蛋白、DNA和RNA；包括四種方法：免疫組化、RT-PCR、FISH和NGS，現(xiàn)在FISH是融合檢測的金標準。但是前面提到，因為融合在肺癌中發(fā)生率比較低，F(xiàn)ISH用于初篩的性價比不高，而作為第二平臺的驗證非常重要。免疫組化在ALK等融合基因中得到應(yīng)用，但是RET抗體的敏感性和特異性很低，所以免疫組化作為初篩還有待于進一步的臨床研究驗證，評判標準和與其他平臺的一致性還需要更多的臨床實踐證實。

目前臨床應(yīng)用最多的是RT-PCR和NGS。RT-PCR可以實現(xiàn)聯(lián)合檢測，通過提取RNA進行多基因檢測。但是盡管RT-PCR非常方便快速，它存在兩個缺點：一是只能檢測已知融合基因，會有大約2%的罕見融合假陰性；二是需要mRNA，從很少的腫瘤組織中提取RNA具有一定的挑戰(zhàn)性，部分患者樣本不一定能夠滿足檢測要求。

NGS也分為DNA和RNA水平。RET和ROS1、ALK融合形式不太一樣，DNA層面上檢測敏感性幾乎可以達到100%，但是NGS產(chǎn)品和整體設(shè)計有關(guān)，部分研究中也存在漏檢，另外一些罕見融合存在假陽性的問題。RNA層面的檢測更方便，但是同樣存在局限，如RNA的質(zhì)量和數(shù)量。理論上兩種NGS結(jié)合最完美，但實際臨床應(yīng)用中這種檢測模式要求在多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)難以達到。

中國很多大型醫(yī)院已經(jīng)積累了很多RET基因檢測的經(jīng)驗，期待國內(nèi)也有相應(yīng)的檢測專家共識。很多醫(yī)院可能還并沒有積極開展RET檢測，相信隨著RET抑制劑普拉替尼的獲批，臨床檢測會越來越多，越來越規(guī)范。目前，國內(nèi)一些實驗室還需要完善平臺建設(shè)，融合檢測的多平臺綜合應(yīng)用和驗證非常重要。而隨著NGS分子檢測的需求增大，對于人才的培養(yǎng)也提出了新的要求。肺癌的分子檢測需要多部門協(xié)調(diào)，包括組織病理、分子病理、臨床、生信，這是目前大家熟知的分子腫瘤專家組（MTB，Molecular Tumor Board）模式，是有益于臨床和病理學科發(fā)展的。

RET融合檢測亟需規(guī)范化，可以總結(jié)為幾個要點：第一，提升硬件水平，增強對組織病理和分子病理的重視，重視檢測平臺的建設(shè)。第二，要提升病理醫(yī)生的綜合水平，分子病理檢測包括分子層面和形態(tài)層面，能夠把蛋白水平的檢測和分子水平的檢測整合起來，有助于提高少見或者罕見基因變異的檢測水平。第三，分子檢測團隊的生信和報告解讀水平也要進一步提高，因為RET基因融合的生信和解讀要求比其他驅(qū)動基因更高，也需要經(jīng)驗積累。最后，肺癌中需要檢測的基因越來越多，而活檢的樣本量有限，協(xié)調(diào)組織診斷和分子病理檢測，避免浪費樣本對于提高檢出率也具有重要意義。如果無法獲取腫瘤組織，可以嘗試進行ctDNA檢測，研究表明ctDNA特異性可以接近100%，但是敏感性略差，存在假陰性。而ctDNA檢測陰性的患者強調(diào)要盡可能再次進行組織檢測。

整體而言，RET已經(jīng)成為晚期NSCLC患者必檢基因之一，希望臨床能夠提高檢測意識，讓這部分患者從普拉替尼等靶向藥中獲得快速強效的臨床獲益。