《New England Journal of Medicine》 雜志2021年4月 8日刊載[384(14):1335-1348.]美國 Mayo Clinic的Matthew L Carlson,和 Michael J Link撰寫的綜述《前庭神經(jīng)鞘瘤。Vestibular Schwannomas 》（doi: 10.1056/NEJMra2020394.）。

治療

在過去的一個世紀中，前庭神經(jīng)鞘瘤治療的重大進展為大多數(shù)患者提供了多種合理的選擇，這些選擇與預期并發(fā)癥發(fā)生率低和幾乎沒有死亡風險相關(guān)。治療策略可分為觀察等待-掃描方法，放射照射，顯微外科手術(shù)，以及這些方法的組合。一些旨在阻止腫瘤生長的新藥物療法，包括阿司匹林和單克隆抗體，最近已得到探索，但仍在調(diào)查研究中。表S1總結(jié)了正在進行的臨床試驗。到目前為止，沒有高水平的證據(jù)表明一種治療方法明確優(yōu)于其他治療方法。相反，每種策略都有其優(yōu)點和局限性。此外，數(shù)據(jù)顯示，診斷本身和患者相關(guān)因素對生活質(zhì)量的影響大于治療選擇。腫瘤大小主要決定治療建議；然而，決策也受到微妙的病人和提供者相關(guān)因素的指導。轉(zhuǎn)診到?？浦行臑榛颊咛峁┝艘粋€新的診斷機會，以獲得有關(guān)腫瘤管理和疑難癥狀的潛在治療的信息。鑒于各中心臨床實踐的差異，從較大的專業(yè)群體獲得不止一種意見，并獲得由獨立的、全國性的患者支持組織提供的教育材料是值得鼓勵的。表S2列出了過去5年發(fā)表的共識聲明、指南和立場文件。

等待和掃描（Wait-and-Scan）方法

這種等待-掃描的方法之所以受到歡迎，至少有兩個原因:現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)許多腫瘤是在癥狀輕微的老年人身上所發(fā)現(xiàn)的小的腫塊；此外，過去15年的報告顯示，在平均2.6 - 7.3年的隨訪中，僅有22 - 48%的腫瘤出現(xiàn)生長(通常定義為直徑增加2mm)(文本S2)。在觀察策略中，最一致的預測未來生長的因素是診斷時腫瘤的大小。通常，橋小腦角最大直徑小于1.5 cm的腫瘤應考慮采取等待-掃描方法。

通常在診斷性MRI檢查后6個月進行影像學和聽神經(jīng)評估，以識別快速生長的腫瘤或更具進襲性的病程的類似前庭神經(jīng)鞘瘤。如果在6個月時沒有生長，此后每年進行一次影像學和聽力評估，直到第5年，許多專家主張每隔一年進行一次評估鑒于腫瘤生長的不可預測性和跳躍或延遲生長的能力，建議終身隨訪。如果生長確實得到證實，大多數(shù)患者接受放射外科或顯微外科手術(shù)的建議。為了最大程度地降低正在進行的腫瘤監(jiān)測的成本和與對比劑相關(guān)的不良事件的風險，有幾個組已經(jīng)過渡到使用薄層、重T2加權(quán)的磁共振腦池成像而不使用對比劑，這種方法具有很高的準確性和評估者間的可靠性。

無論影像學上是否有腫瘤生長的證據(jù)，可在連續(xù)影像觀察中發(fā)現(xiàn)聽力下降的進展。尚不完全清楚導致未治療腫瘤患者聽力下降的機制，但可能包括耳蝸神經(jīng)或迷路動脈的神經(jīng)血管壓迫、腦脊液循環(huán)受損和腫瘤介導的炎癥。從丹麥的以人群為基礎的數(shù)據(jù)分析顯示,636例患者中有334例在診斷是有有效聽力（useful hearing at diagnosis）,語言辨別得分（speech discrimination score）超過70%(表明病人70%的單詞重復正確),但是經(jīng)過十年的觀察,只有31%保留的聽力在這個閾值之上。值得注意的是，88%的患者在開始時的語言辨別得分為100%，但在10年之后仍然有超過70%的得分，這表明在診斷時出色的語言理解預示有良好的長期聽力結(jié)果。

觀察策略的一個重要問題是損耗（attrition）。在一項涉及386例患者的法國研究中，16%的患者在等待-掃描策略的第一年失訪。遺憾的是,因為癥狀進展不是強烈與腫瘤生長相關(guān)聯(lián)，且由于增長率是高度可變的,失訪患者的風險增加,發(fā)展成一個大的腫瘤,而與有不良的最終治療結(jié)果風險增加相關(guān)聯(lián)。

放射外科

圖4前庭神經(jīng)鞘瘤的放射外科治療技術(shù)。

立體定向放射外科提供高適形放射照射影像定義的靶區(qū)，選擇性地治療腫瘤，最大限度地保存周圍的健康組織(圖A)。

目前迭代的(Elekta)伽瑪?shù)?，?92個鈷60放射源同心排列，提供一個高度適形，卵圓形的輻射等中心點(圖B)。治療通常在放置立體定向頭架后進行，患者在局部麻醉下，隨后進行薄層、對比增強、軸位融合MRI計算機斷層成像以靶向腫瘤。根據(jù)治療前聽力狀態(tài)和腫瘤體積，處方劑量通常為12 - 14Gy，50%等劑量線，以單次分割照射。右圖所示的治療計劃要求將13Gy的處方劑量,50%等劑量線。即使是高度適形的計劃，用洋紅色標出的耳蝸，通常會受到不同程度的輻射。

大多數(shù)基于直線加速器(LINAC)的系統(tǒng)(面板C)使用一個單一的、準直的輻射束和一個移動的機架來創(chuàng)建一個聚焦的輻射弧，使用無框架的立體定向;患者通常使用定制的軟塑料面罩進行固定。治療可以以單次或多次分割的形式給出。圖中為Novalis LINAC系統(tǒng)(圖C，頂部)，由TrueBeam STx 2018 (Varian Medical Systems and Brainlab)提供技術(shù)支持。治療計劃(右)處方12.5 Gy的劑量以單次分割照射到80%等劑量線。

Cyber-knife放療(CyberKnife, Accuray)(圖C，底部)是一種無框架、基于LINAC的放射治療，通過具有6 df運動的高度機動的機械臂，并伴有實時圖像引導。治療計劃(右)處方大分割放射，劑量為25Gy，分5次分割至80%等劑量線。

立體定向放射外科通常使用高度適形放射，定義為以1到5次分割向圖像確定的靶區(qū)放射照射，且最大限度地保存周圍組織。伽瑪?shù)斗派?/span>外科是適形放射治療的一種。伽瑪?shù)吨委煱?/span>192個同心排列的鈷60放射源，以提供一個卵圓形等中心點的輻射。治療通常包括立體定向頭框和薄層、非對比增強計算機斷層掃描和增強軸位MRI，以立體定向地在三維空間靶向腫瘤(圖4)。基于直線加速器的平臺也為許多中心所使用。這些系統(tǒng)大多包括一個單一的、準直的射線束和一個繞病人旋轉(zhuǎn)的機架，形成一個聚焦的放射弧，立體定向地瞄準感興趣的病灶。一般來說，整個治療在門診進行，對放射外科治療后的病人沒有活動限制。

放射外科治療神經(jīng)鞘瘤的目的是防止腫瘤生長；放射外科治療并不能治愈腫瘤，磁共振成像將無限期地顯示腫瘤。雖然有超過一半的接受放射外科治療后的患者最終會出現(xiàn)不同程度的腫瘤縮小，放射外科治療后的頭3年內(nèi)，出現(xiàn)短暫的腫瘤增大是很常見的。患者在頭3年每年進行一次聽力評估和MRI檢查，然后每隔一年直到10年，然后每5年無限期地進行一次聽力評估和MRI檢查。

在當代放射外科研究系列中，超過90%的前庭神經(jīng)鞘瘤患者在10年的隨訪中被報告得到腫瘤控制。

放射外科治療失敗的典型特征是腫瘤持續(xù)生長3年以上，出現(xiàn)與進行性腫塊占位效應相關(guān)的體征或癥狀，以及腫瘤迅速擴大。通常在放射手術(shù)失敗后建議進行補救性顯微外科手術(shù)，雖然在一些中心，在特定病例中重復放射外科治療是成功的。

當患者腫瘤在橋小腦角的最大直徑小于3.0 cm時，通常考慮采取放射外科 治療。然而，為了盡量減少放射性腦干水腫、三叉神經(jīng)損傷或三叉神經(jīng)痛、腦積水的風險，以及削弱對腫瘤的長期控制，最好選擇小于2.5 cm的腫瘤。一些中心優(yōu)先使用大分割或常規(guī)的多次分割的立體定向放射治療，這可能允許治療更大的腫瘤，而不是那些傳統(tǒng)上認為是安全的單次分割治療。單次分割立體定向放射外科，邊緣劑量為≦13Gy，與取決于腫瘤體積的，有≦1%的永久性面癱風險和<5%的三叉神經(jīng)損傷病變風險相關(guān)。放射外科引起繼發(fā)性癌癥的風險接近0.02%。對放射外科對聽力下降進展的影響仍存有爭議，但許多中心報告在3 - 5年的隨訪期中，有效聽力保存率為50 - 70%。有效聽力指的是在使用或不使用助聽器的情況下，仍然在功能上是有用的聽力水平，由至少50%的語音辨別分數(shù)和≦50分貝（dB）的純音平均閾值來定義。

顯微外科

圖5.前庭神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療。

圖示為切除前庭神經(jīng)鞘瘤的經(jīng)迷路的、后乙狀竇和顱中窩顯微外科手術(shù)入路。經(jīng)迷路開顱術(shù)(A組)是唯一的固有地犧牲聽力功能的方法，因為它需要磨鉆內(nèi)耳。該手術(shù)方法包括耳后切口，移除耳道和乙狀竇之間的骨，移除半規(guī)管到達內(nèi)聽道（IAC）和橋小腦角(CPA)。該入路的優(yōu)點包括減少回縮小腦的需要，充分進入IAC外側(cè)的最大范圍，以及早期識別面神經(jīng)遠端。理論上，任何大小的腫瘤都可以通過這種方法切除。在腫瘤切除后，移植腹部脂肪填補骨缺損，以減少術(shù)后腦脊液漏的風險。后乙狀竇開顱術(shù)(B組)是一種通用的治療選擇性腫瘤的方法，它為CPA提供了一個廣擴的視野和保留聽力的可能性。該手術(shù)需要一個曲線的、垂直方向的枕骨切口，以及分別位于乙狀竇和橫竇后方和下方的開顱術(shù)。一旦硬腦膜被打開，就要移除IAC的后界，以暴露延伸到這個骨性管道的腫瘤。磨鉆通常受到后半規(guī)管和前庭的限制，如果要保留聽力，這些部位不能被破壞。與經(jīng)迷路入路一樣，任何大小的腫瘤均可經(jīng)后乙狀竇入路進入。中顱窩入路(圖C)通常僅用于局限于IAC的小腫瘤或向CPA內(nèi)側(cè)延伸小于1cm的腫瘤，當保留聽力是主要目標時。入路包括顳切口和正中顴骨根上方的開顱術(shù)。然后在顳硬腦膜下進行硬膜外剝離，移除覆蓋IAC的骨頭以進入腫瘤。這種方法的優(yōu)點是它允許接近整個IAC的長度，并與小腫瘤患者的聽力保存率相對較高有關(guān)。一個潛在的缺點是需要顳葉收縮，至少是暫時的面癱的風險略高，與其他治療類似大小腫瘤的方法相比。箭頭表示進入的方向。

顯微外科手術(shù)可對各種大小的腫瘤進行切除，對于伴有癥狀性腦干壓迫、腦積水、三叉神經(jīng)痛或神經(jīng)病變的大型腫瘤，或合并這些并發(fā)癥的腫瘤，顯微外科手術(shù)是首選的治療方法。所有的手術(shù)都是在患者全身麻醉的情況下進行的，需要使用手術(shù)顯微鏡和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測。概述前庭神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)切除步驟和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的敘述視頻可以在NEJM.org上查看。

用于切除前庭神經(jīng)鞘瘤的三種主要顯微外科入路是顱中窩（middle fossa）、經(jīng)迷路的（translabyrinthine）和后乙狀竇入路（retrosigmoid approaches），每種入路都有優(yōu)缺點(圖5)。無論采用哪種入路，其主要目標是相同的:最大限度切除腫瘤，同時保留神經(jīng)功能。術(shù)中常規(guī)使用面神經(jīng)肌電圖監(jiān)測。當試圖保留聽力時，常用耳蝸神經(jīng)監(jiān)測，對于較大的腫瘤，可以考慮監(jiān)測其他區(qū)域的顱神經(jīng)。多數(shù)患者術(shù)后住院2 - 4天，出院時可走動。手術(shù)后的6 - 12周通常限制運動活動。在早期的恢復期，疲勞和持續(xù)的不平衡很常見，但通常在3個月內(nèi)改善。大多數(shù)患者在手術(shù)后的頭12個月內(nèi)接受基線的術(shù)后MRI檢查，術(shù)后定期進行MRI監(jiān)測檢查；檢查的間隔時間取決于切除的范圍和術(shù)后早期影像學的結(jié)果。大體全切除術(shù)后腫瘤復發(fā)的風險為0 - 2%。

初期主要外科手術(shù)的風險與腫瘤大小成正比，且大多與術(shù)后聽力和面神經(jīng)功能有關(guān)。40 - 70%的小腫瘤(直徑<1.5 cm)患者的聽力仍可維持，不到10%的患者的面癱是永久性的。對于大于2.5 cm的腫瘤，術(shù)后保留聽力的可能性小于5%，而大腫瘤全切除后永久性部分或完全性面神經(jīng)麻痹的風險約為50%?？紤]到這樣的風險，有意在面神經(jīng)和腦干周圍留下腫瘤殘余已經(jīng)流行起來。術(shù)后殘留腫瘤生長的風險與殘留腫瘤的體積成正比。總的來說，大約30%的腫瘤在腫瘤次全切除術(shù)后會有一定程度的再生長，通常采用放射外科治療。幸運的是，發(fā)生其他主要神經(jīng)血管并發(fā)癥的風險，如對其他區(qū)域顱神經(jīng)的永久性損傷或圍手術(shù)期卒中，是罕見的，即使是大腫瘤術(shù)后，腦脊液漏的患病率為9-13%，無菌性腦膜炎的患病率為2 - 4%，培養(yǎng)陽性的細菌性腦膜炎的患病率為1%。已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，大型醫(yī)療中心的短期療效較佳，住院時間較短，成本較低。

康復

 在大多數(shù)前庭神經(jīng)鞘瘤患者中，長期的面神經(jīng)功能仍然良好，并且對單側(cè)聽前庭神經(jīng)功能障礙有足夠的補償。然而，一些患者需要康復干預，最常見的如有長期面神經(jīng)麻痹、雙側(cè)聽力下降或慢性頭暈或不平衡的患者。

對于患有前庭神經(jīng)鞘瘤，但同側(cè)耳朵仍能維持有效聽力的患者，觀察(即不需要額外的聽力康復)或使用傳統(tǒng)助聽器通常是足夠的。然而，在大多數(shù)患者中，非有效聽力最終會在受累的耳朵中發(fā)展，導致聲音定位受損和在背景噪音存在下理解言語的困難。如果進行聽力康復，大多數(shù)可用的選擇包括通過外科手段(如骨傳導植入)或非手術(shù)手段(如對側(cè)信號路由[CROS]助聽器)將聲音從聾耳傳到聽力較好的耳朵。散發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤患者接受人工耳蝸植入術(shù)以恢復聽力目前仍在研究中。初步數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過精心挑選的植入人工耳蝸的患者中，有50 - 85%能夠理解語言。然而，這一策略僅適用于耳蝸神經(jīng)未受到顯微手術(shù)或放射外科嚴重損傷的患者(圖S4)。盡管有這些選擇，但只有不到三分之一的前庭神經(jīng)鞘瘤患者最終接受了聽力設備的試用，只有大約20%的人經(jīng)常使用這種設備，部分原因是這些技術(shù)的局限性，但也因為大多數(shù)人能夠充分地適應嚴重聽力障礙、慢性頭暈或不平衡，伴隨跌倒風險，很少與疾病進展或腫瘤治療相關(guān)，通常是多因素導致的。可能加劇頭暈的常見情況，包括周圍神經(jīng)病變、年齡相關(guān)的對側(cè)前庭功能喪失、視力喪失和前庭性偏頭痛。因此，報告嚴重頭暈或不平衡的患者應該接受全面的平衡評估，以準確識別任何并存的疾病，并評估和減輕跌倒的風險。哺乳動物的外周前庭系統(tǒng)再生能力有限。因此，平衡療法是治療慢性前庭功能減退相關(guān)癥狀患者的主要方法。

總體上，永久性面神經(jīng)麻痹并不常見，但在接受顯微外科手術(shù)切除的大腫瘤患者中，其風險接近50%。松弛性麻痹和眼部干燥是術(shù)后早期的主要問題。雖然許多面神經(jīng)損傷的紅斑（the stigmata）可以選擇性處理，但必須積極治療閉眼不完全，以減少通常表現(xiàn)為視力模糊、眼痛和發(fā)紅的暴露性角膜病的風險。眼部潤滑劑（Eye lubricants）和眼瞼保濕（moisture chambers）通常在術(shù)后早期可提供足夠的保護。然而，如果預期長期癱瘓或出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，則應考慮轉(zhuǎn)診眼科醫(yī)生將上瞼配重閉合（uppereyelid weight placement）、淚管堵塞（punctal plugs）或瞼緣縫合術(shù)（tarsorrhaphy）。顯微手術(shù)后面神經(jīng)恢復的速度和程度是可變的。一般情況下，面癱起病后6個月內(nèi)有最大程度的好轉(zhuǎn)，但對持續(xù)18個月的永久性面神經(jīng)麻痹的治療很復雜，而且可能對時間敏感。因此，對于嚴重面神經(jīng)麻痹患者，如果在頭6個月內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)，應考慮轉(zhuǎn)介專科診所就診。

結(jié)論

隨著敏感的神經(jīng)診斷影像學的使用增加，散發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤的流行病學和治療近年來有了長足的發(fā)展。如今，通常在腫瘤很小的情況下，以及在輕微或偶然出現(xiàn)癥狀的老年患者中，就能作出診斷。治療算法已經(jīng)進化到優(yōu)先考慮功能結(jié)果而不是最終治愈。顯微外科手術(shù)通常是治療直徑大于3cm的腫瘤的首選。然而，在缺乏高水平的證據(jù)來指導決策的情況下，對于大多數(shù)小或中等大小的前庭神經(jīng)鞘瘤患者，有多種合理的治療選擇，包括等待-掃描方法、放射外科和顯微外科。因此，患者的偏好在共同決策中起著重要作用。