整體呈圓桶形環(huán)繞頸部，除頸闊肌、頸淺叢皮支和淺靜脈位于其淺面外，幾乎包被著頸部的全部結(jié)構(gòu)，其中包裹胸鎖乳突肌和斜方肌，形成同名的肌鞘。胸鎖乳突肌起于胸骨柄、鎖骨內(nèi)側(cè)段，止于顳骨乳突，被頸深筋膜淺層包裹，是頸部重要的肌性標(biāo)志(圖1)。頸淺叢神經(jīng)在胸鎖乳突肌的后緣中點附近穿出深筋膜淺層，而后分布于頸部不同區(qū)域的皮膚。因此，頸淺叢神經(jīng)阻滯常選擇在胸鎖乳突肌的后緣中點實施。

     位于頸深筋膜淺層和深層之間，包裹頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)，形成頸動脈鞘；包裹氣管、食管、甲狀腺和舌骨下肌，是一個強(qiáng)大的彈性纖維組織屏障，是非常重要的結(jié)構(gòu)(圖1)。在頸叢神經(jīng)阻滯時局麻藥誤人頸動脈鞘，可阻滯迷走神經(jīng)和沿頸總動脈、頸內(nèi)動脈走行的交感神經(jīng)，可產(chǎn)生血壓、心率變化等并發(fā)癥；如果局麻藥誤人血管可產(chǎn)生局麻藥中毒反應(yīng)。頸深叢神經(jīng)在頸深筋膜中層間的狹長潛在腔隙內(nèi)向頸淺叢移行，頸深筋膜中層間這個狹長潛在的腔隙又稱為頸神經(jīng)通路。此處注射局麻藥可產(chǎn)生中間神經(jīng)阻滯，又稱為頸神經(jīng)通路阻滯(圖2)。頸深筋膜中層由于沒有解剖標(biāo)志可以利用，傳統(tǒng)的解剖標(biāo)志定位頸叢阻滯技術(shù)難以準(zhǔn)確抵達(dá)中層，而頸部超聲定位可以使穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)中層。因此，正是近幾年開展的超聲定位法才催生了頸叢神經(jīng)的中間神經(jīng)阻滯。

     該層筋膜包裹頸椎和其周圍的肌肉和神經(jīng)。頸叢、臂叢和交感干皆位于該筋膜的深面，而腦神經(jīng)(副神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng))則位于其淺面。頸神經(jīng)前支在相應(yīng)的頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)間穿出，因此，頸椎橫突便是頸神經(jīng)阻滯的解剖標(biāo)志。C2、C3和C4相應(yīng)頸椎前后結(jié)節(jié)的肌腱和肌肉形成神經(jīng)周圍筋膜室，此筋膜室前由前斜角肌、后由中斜角肌排列，C2、C3和C4的脊神經(jīng)根正處于該筋膜室內(nèi)。正是這個筋膜室概念激發(fā)了winnie等描述的頸叢神經(jīng)阻滯單次注射技術(shù)。在此筋膜室內(nèi)注射局麻藥可以阻斷頸深叢神經(jīng)，而且局麻藥沿著深筋膜深層上下擴(kuò)散。如果在C2水平用手按壓皮膚，可使局麻藥向上擴(kuò)散，避免臂叢神經(jīng)阻滯，而頸叢神經(jīng)得以充分阻滯(圖2)。

     在胸鎖乳突肌后緣中點附近，頸叢的淺支神經(jīng)穿出頸深筋膜淺層，到達(dá)頸淺筋膜內(nèi)形成頸叢神經(jīng)的皮支：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。(1)枕小神經(jīng)起自C2，從胸鎖乳突肌的后緣上行，分布于耳后的帶狀區(qū)域。(2)耳大神經(jīng)起自C2和C3，分布于腮腺表面、乳突、耳廓后、耳甲、耳垂部皮膚。(3)頸橫神經(jīng)起自C2和C3，橫行于頸部前方皮膚，從胸鎖乳突肌后緣向前走行并穿過頸闊肌，分布于下頜骨到胸骨之間的皮膚。(4)鎖骨上神經(jīng)起自C3和C4。此神經(jīng)分布區(qū)域最大，其分支穿過頸闊肌，分布于頸外側(cè)區(qū)下部和三角肌、胸大肌表面的皮膚(圖5-7)。

     頸叢深支與舌下神經(jīng)之間的交通支也稱為頸袢上根，其分支分布于甲狀舌骨肌和頦舌骨肌。頸袢下根由第2、3頸神經(jīng)前支的分支聯(lián)合構(gòu)成，其分支分布于舌骨下肌群。頸叢深支的內(nèi)側(cè)肌支分布于頭外側(cè)直肌、頭前直肌、頭長肌、頸長肌和中斜角肌上段；外側(cè)肌支配肩胛提肌、中斜角肌下段并穿出椎前筋膜支配胸鎖乳突肌和斜方肌(圖6)。

     膈神經(jīng)是頸叢唯一既含有支配膈肌的運動纖維和分布廣泛的感覺纖維的神經(jīng)。起于第3、4、5頸神經(jīng)前支，但其主要成分是第4頸神經(jīng)前支。膈神經(jīng)位于椎前筋膜的深面，在前斜角肌的表面從外上斜向下內(nèi)走行，在鎖骨下動、靜脈之問人胸腔，而頸淺叢的皮神經(jīng)位于頸深筋膜淺層(封套筋膜)的淺面。換言之C4的前支在前斜角肌前面行進(jìn)，在胸鎖乳突肌后緣下方分出皮支和肌支(膈神經(jīng))，皮支穿出胸鎖乳突肌后緣頸深筋膜淺層，分布于頸部皮膚，而膈神經(jīng)在前斜角肌后面繼續(xù)下行支配膈肌(圖7、8)。因為存在這種解剖學(xué)的分離，故頸淺叢皮支阻滯不會阻滯膈神經(jīng)。

(1)乳突 

     耳后觸診為一骨性凸起即乳突。

(2)C4、C6橫突

   C4橫突與下頜角水平線平齊；C6橫突結(jié)節(jié)(又稱chassaignac結(jié)節(jié)，頸動脈結(jié)節(jié))是頸椎橫突中最突出者，位于環(huán)狀軟骨水平，兩個橫突結(jié)節(jié)均可觸摸到。確認(rèn)C6橫突，可在環(huán)狀軟骨處劃一水平線，與垂直線的交點即為C6橫突。

(3)胸鎖乳突肌 

     連接乳突和胸骨、鎖骨，其內(nèi)側(cè)為胸骨頭，外側(cè)為鎖骨頭。胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣是確定頸淺叢走行的重要解剖部位。患者仰臥抬頭，同時進(jìn)行輕微的Valsalva動作(深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作10～15 s)，有助于顯露胸鎖乳突肌和頸外靜脈的位置。胸鎖乳突肌和頸外靜脈的交叉點，為頸淺叢阻滯的穿刺定位點。。

     乳突與C6橫突標(biāo)記處劃一縱線，該縱線后方0.5-1cm即為C2-C4橫突分布區(qū)，依據(jù)此線定位方便準(zhǔn)確。從下頜角下緣劃一水平線與縱線相交，相交點為C4橫突；C2橫突位于乳突下1.5cm(大約一橫指的寬度)；C3橫突位于C2和C4。橫突之間。

     也可以這樣定位，C2橫突位于乳突下1.5cm，C3橫突位于C2橫突下1.5cm，C4橫突位于C3橫突下1.5cm。

     頸淺叢阻滯定位：(1)頸淺叢神經(jīng)在胸鎖乳突肌的后緣，乳突與胸鎖乳突肌鎖骨頭起點連線中點。(2)胸鎖乳突肌和頸外靜脈的交叉點。上述兩個方法確定的點，即為頸淺叢神經(jīng)穿出頸深筋膜淺層分布于皮膚的點，此點即為頸淺叢神經(jīng)阻滯的穿刺點。

(1)頸部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛；

(2)頸源性頭痛；

(3)頸肩部帶狀皰疹神經(jīng)痛；

(4)頸椎??；

(5)頸部、枕后、肩背部、上胸部相關(guān)疼痛的治療，如頸叢神經(jīng)及其分支支配區(qū)域的神經(jīng)痛，頸項肩部肌筋膜炎及肌肉痙攣性疾病；落枕導(dǎo)致的頸肩部肌肉僵硬疼痛，頸項部纖維織炎、頸肩臂綜合征，也可作為痙攣性斜頸輔助治療方法之一；

(6)頭頸部、頜面部疼痛的診斷性治療；

以上各條推薦等級：B

(7)頸部外傷及腫瘤所致疼痛的治療；

(8)頑固性呃逆的輔助治療。

以上推薦等級：C。

(1)局麻藥過敏；

(2)局部皮膚、軟組織感染；

(3)頸部畸形、解剖結(jié)構(gòu)異常；

(4)頸部過大的腫瘤、腫物影響操作者；

(5)頸部嚴(yán)重外傷者避免行雙側(cè)或廣泛阻滯；

(6)高齡、嚴(yán)重心肺功能不全者慎行；

(7)嚴(yán)重精神障礙不能配合者。

推薦等級：A。

     頸淺叢神經(jīng)阻滯的靶向神經(jīng)為頸叢的淺支。根據(jù)手術(shù)或疼痛的部位，可選擇性地阻斷頸叢的一個或多個淺表分支。

頸淺叢神經(jīng)阻滯的技術(shù)如下：(A級推薦)

(1)患者仰臥，頭部下方墊一小枕，頭略微轉(zhuǎn)向非阻滯側(cè)。

(2)操作醫(yī)師以手輕微抵住患者頸部，令其抬頭，并做輕微的Valsalva動作，以幫助顯露出胸鎖乳突肌和確定頸外靜脈的位置。

(3)確定胸鎖乳突肌后緣中點的位置并做標(biāo)記(圖9)。

(4)常規(guī)消毒、鋪巾，以22號4cm長的穿刺針沿標(biāo)記點，垂直頸側(cè)面皮膚刺人頸淺筋膜，刺人深度為1.0～1.5cm，勿過深以避免頸深叢阻滯或誤入血管等意外的發(fā)生。先在胸鎖乳突肌的后緣注射2-3ml局麻藥，而后以穿刺點為中心，向枕后、耳后、頸前、鎖骨上方向作“扇形”浸潤注射，“扇形”注射進(jìn)針深度2-3cm，每個方向注射2ml藥物，每側(cè)大約10-15ml局麻藥或者治療藥物(圖9、10)。每次注藥前均應(yīng)回吸注射器無血后才可注射。手術(shù)麻醉選擇l％利多卡因和0.25％羅哌卡因混合液，疼痛治療選擇0.5％的利多卡因、0.25％羅哌卡因或0.25％布比卡因。

     注意：無需尋找異感。由于與副神經(jīng)非常接近，在頸淺叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間內(nèi)，同側(cè)斜方肌經(jīng)常麻痹。

     頸中間叢神經(jīng)阻滯靶區(qū)為頸神經(jīng)通路間隙，因此又叫頸神經(jīng)通路阻滯。此間隙位于頸深筋膜淺層和深層之間，此狹長潛在的腔隙內(nèi)C2-C4神經(jīng)由頸深叢向頸淺叢移行(圖2，B區(qū))。由于沒有解剖標(biāo)志可以利用，臨床上多依靠超聲定位。

     方法 患者仰臥,消毒鋪無菌單同頸淺叢神經(jīng)阻滯。選擇C4水平，沿著胸鎖乳突肌后緣，垂直于皮膚，刺人25 G穿刺針。在超聲引導(dǎo)下將穿刺針針尖置人頸深筋膜淺層和椎前筋膜之間的間隙。詳見“四、超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯”部分。注意切勿太淺或太深，太淺可能為頸淺叢阻滯，太深針尖抵住橫突，可能為頸深叢阻滯。

     頸深叢神經(jīng)阻滯又可分為三點阻滯技術(shù)和一點阻滯技術(shù)。注意不主張行雙側(cè)頸深叢阻滯。(A級推薦)

     (1)頸深叢三點阻滯技術(shù)

     患者體位同頸淺叢阻滯。操作醫(yī)師站在床頭略靠阻滯側(cè)，便于更好地控制患者頭部，保持穿刺針更加朝向尾端。按照前述方法確定C2、C3、C4。橫突并標(biāo)記(圖9、11)。用3個獨立的裝有局麻藥的5ml注射器及5cm的22號針，沿標(biāo)記點分別刺入C2、C3、C4的橫突。穿刺到位時針尖有骨性抵抗，則不可再進(jìn)針；進(jìn)針方向應(yīng)向內(nèi)側(cè)和骶尾側(cè)傾斜(圖10)。注意：保持骶尾方向進(jìn)針可避免意外進(jìn)入椎間孔，導(dǎo)致硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。頸椎橫突末端分為前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)，頸脊神經(jīng)在此處分為前支和后支，頸深叢神經(jīng)阻滯選擇后結(jié)節(jié)為穿刺點(圖3)。后結(jié)節(jié)注藥既可阻滯前支，又可阻滯后支，所以針尖抵住后結(jié)節(jié)是穿刺成功的標(biāo)志。如果抵住后結(jié)節(jié)后針尖又刺人一定深度，且患者有過電樣疼痛感，說明針尖刺人椎間孔，此時注藥，有引發(fā)椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險。因

此，為安全起見，針尖抵住橫突后可稍退后再注藥，以避免椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險。

      不必刻意尋找異感?；匚鼰o腦脊液和血液后，C2、C3、C4每點各注射治療藥物2-4ml。如果因手術(shù)實施頸叢阻滯，可以同時在胸鎖乳突肌的后緣中點注射15ml局部麻醉劑進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。頸部疼痛治療可在C2、C3、C4橫突后結(jié)節(jié)分別注射治療藥物2.5ml即可。手術(shù)麻醉因要阻斷運動神經(jīng)，故使用的局麻藥的濃度偏高(如l％～2％的利多卡因)，而疼痛治療使用的局麻藥濃度要偏低(如0.5％的利多卡因)。注意：三點法阻滯每個點注藥量不要過大，因為頸深筋膜深層不僅上下相通，而且椎體兩側(cè)橫突間借助椎前筋膜相連通，藥量過大擴(kuò)散過廣，可能產(chǎn)生臂叢神經(jīng)阻滯，甚至對側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)而產(chǎn)生膈神經(jīng)阻滯，影響呼吸功能。

     注藥時要緩慢，隨時詢問患者是否有不適的感覺。如果患者突然眩暈不適或者發(fā)生暈厥，需排除局麻藥入血可能，應(yīng)立即停止給藥并對癥處理。如果注射lml局麻藥后無任何不適，可繼續(xù)緩慢注入剩余藥物。注意給藥10min后，檢查發(fā)聲是否異常，兩側(cè)胸部聽診是否相同。若聲音嘶啞，可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，為阻滯側(cè)聲帶麻痹所致。胸部聽診若阻滯側(cè)呼吸音減弱，警惕膈神經(jīng)阻滯及氣胸可能。

     (2)頸深叢一點阻滯技術(shù)(A級推薦)

     頸深叢神經(jīng)也可以一點注射阻滯，其體位和定位同頸深叢三點阻滯技術(shù)。該操作可在C3或C4橫突完成，標(biāo)記穿刺點后，用5cm 22號針穿刺并向內(nèi)側(cè)和骶尾側(cè)進(jìn)針至橫突后結(jié)節(jié)，回吸注射器確認(rèn)無回血及腦脊液后，注入藥液5-10ml(圖12)。如果位置恰當(dāng)，穿刺針即位于前面描述的封閉的筋膜間隙中，C2-C4相應(yīng)頸椎前后結(jié)節(jié)的肌腱和肌肉形成神經(jīng)周嗣筋膜室，此筋膜室前由前斜角肌、后由中斜角肌排列，C2-C4神經(jīng)根以及臂叢神經(jīng)正處于該筋膜室內(nèi)，頸椎旁此筋膜室上下相通，所以藥液很容易擴(kuò)散到相鄰的頸椎水平。手指按壓注射部位下方，阻止藥液向尾部擴(kuò)散，從而可避免臂叢神經(jīng)受累。該方法(尤其C4橫突點阻滯法)容易引起膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征和臂叢神經(jīng)阻滯。應(yīng)避免雙側(cè)頸深叢同時阻滯。

(1)患者仰臥，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)消毒皮膚、鋪巾，超聲探頭戴無菌探頭套，將線性高頻探頭稍施壓斜軸放置于頸部，以便獲得最佳圖像。

(3)根據(jù)需要優(yōu)化超聲儀成像能力，選擇適當(dāng)?shù)囊曇吧疃?3cm±)、聚焦范圍(2cm±)和增益。

(4)超聲定位掃查確定C4橫突。C7橫突沒有前結(jié)節(jié)，容易辨認(rèn)。因此，在定位C4橫突時可從C7水平開始掃描，依次識別至C4橫突，劃線標(biāo)記。

     對于頸淺叢神經(jīng)阻滯，盲法穿刺有可能穿透頸深筋膜淺層而成為頸中間叢阻滯，甚至穿透椎前筋膜出現(xiàn)頸深叢阻滯。

     超聲可以準(zhǔn)確定位并使藥液在頸淺筋膜層擴(kuò)散，避免上述情況的發(fā)生。超聲探頭于C4水平、胸鎖乳突肌后外側(cè)緣?？刹捎闷矫鎯?nèi)穿刺技術(shù)，針尖穿刺至頸淺筋膜層，勿穿透頸深筋膜淺層，注射少量藥液，確認(rèn)藥物在頸淺筋膜層擴(kuò)散，然后注射治療藥物5-10ml(圖14)。

     超聲定位掃查標(biāo)記C4橫突后，超聲引導(dǎo)下穿刺通過椎前筋膜，并在C4頸神經(jīng)根位置給藥即可實現(xiàn)頸深叢阻滯。因膈神經(jīng)來源于C4神經(jīng)前支(膈神經(jīng)來源于C3-C5前支，但主要是C4)，因此，頸深叢阻滯不可避免地會麻痹膈神經(jīng)，此時注意患者呼吸功能的改變，注意避免雙側(cè)同時頸深叢阻滯。

     可采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，針尖穿刺透過椎前筋膜至相應(yīng)神經(jīng)根，注射少量藥液，確認(rèn)藥物在神經(jīng)根周圍浸潤，然后注射治療藥物5-10ml(圖15)。

     頸中間叢神經(jīng)阻滯指使用局麻藥物阻滯頸深叢神經(jīng)穿出椎前筋膜后在胸鎖乳突肌深面逐漸分支并向胸鎖乳突肌淺面移行的區(qū)域，也稱為頸神經(jīng)通路阻滯。頸中間叢神經(jīng)阻滯由于定位的是封套筋膜與椎前筋膜這雙層筋膜間的狹長潛在腔隙，故只能在超聲引導(dǎo)下才能準(zhǔn)確完成。進(jìn)針時不宜過深，目標(biāo)注藥點應(yīng)在胸鎖乳突肌外側(cè)緣深面的兩層筋膜之間為佳，進(jìn)針太深藥液易向頸動脈鞘擴(kuò)散，因此不建議進(jìn)針到胸鎖乳突肌與前斜角肌之問。其與頸淺叢神經(jīng)阻滯有著類似的感覺阻滯區(qū)域和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。相比較，頸淺叢神經(jīng)阻滯起效更快，所需藥量更少；而頸中間叢神經(jīng)阻滯用藥量大，但覆蓋范圍也更大。

     超聲定位于C4橫突水平，于椎前筋膜和封套筋膜尋找頸中間叢。以平面外(out-of-plane，00P)或平面內(nèi)(in-plane，IP)方法進(jìn)針，并采用邊進(jìn)針邊注藥的方法，通過超聲輔助判斷筋膜間隙以及觀察藥液擴(kuò)散的平面。一般注射藥液20ml可使頸中間叢阻滯直徑從0.5cm擴(kuò)大至1-1.5cm。建議用于疼痛治療時藥物在8-10ml(圖16)。

     局部麻醉藥(下稱局麻藥)，是一類能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，使神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時、可逆性感覺(甚至運動功能)喪失的藥物。神經(jīng)阻滯時多采用酰胺類局麻藥物。頸叢神經(jīng)阻滯治療常用藥物推薦如下：

     1．利多卡因(1idocaine) 中效酰胺類局麻藥，具有起效快、穿透性強(qiáng)、彌散廣、無明顯擴(kuò)張血管作用的特點。根據(jù)具體情況臨床應(yīng)用濃度為0．25％～0．5％，用于頸叢神經(jīng)阻滯治療一次最大用量100mg/20 ml；用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉濃度為l％-2％，一次最大用量200mg/20 ml。

    2．羅哌卡因(ropivacaine) 長效酰胺類局麻藥，作用維持時間長(5～6h)。診斷性阻滯不選用。根據(jù)具體情況臨床應(yīng)用濃度為0.125％一0.5％，用于頸叢神經(jīng)阻滯治療一次最大用量50mg/20 ml；用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉濃度為0.3％-0.5％，一次最大用量100mg/20ml。

     3．布比卡因(bupivacaine) 長效酰胺類局麻藥，彌散度與鹽酸利多卡因相仿，但其心臟毒性比利多卡因強(qiáng)4倍。一般神經(jīng)阻滯療法不選用該藥。根據(jù)具體情況臨床應(yīng)用濃度為0.125％-0.15％，一次最大用量25mg/20m1；用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉濃度為0.25％～0.375％，一次最大用量50～75mg/(20～30m1)。

     4．左布比卡因(1evobupivacaine) 左布比卡因是一種新型左旋異構(gòu)體的酰胺類局麻藥，較布比卡因的中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性低，而麻醉效能與之相似，作用時間3—6h，在臨床麻醉和疼痛治療中被廣泛使用。臨床應(yīng)用濃度為0.25％-0.5％，用于頸叢神經(jīng)阻滯治療或麻醉一次用量為  50-100mg/20m1。

     糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、消除組織水腫、免疫抑制等作用，并能對代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等產(chǎn)生影響。在疼痛治療中主要利用其抗炎、消除水腫的作用。一般每年使用限制在3次。常用的糖皮質(zhì)激素種類如下：

     1．地塞米松為糖皮質(zhì)激素的長效制劑，肌內(nèi)注射后1 h達(dá)血漿峰值，作用時間持續(xù)3d。對垂體一腎上腺皮質(zhì)軸抑制作用比較大，長期使用不良反應(yīng)較多。用于神經(jīng)阻滯治療，每次5mg，建議每個療程最多不超過3次，兩次治療問隔l周。

     2．甲潑尼松龍(methylprednisolone，甲強(qiáng)龍)為糖皮質(zhì)激素的中效制劑，可以靜脈應(yīng)用，安全性高，具有良好的抗炎、消腫作用。用于頸叢神經(jīng)阻滯治療，每次20～40mg。

     3．復(fù)方倍他米松注射液為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的滅菌混懸注射液。即包含快速起效成分和緩慢吸收起效成分，因此維持時間長。每次2.5-5mg，重復(fù)應(yīng)用應(yīng)間隔7-10d。由于其是顆粒型激素，頸叢神經(jīng)阻滯治療慎用。

     4．地塞米松棕櫚酸酯是地塞米松的緩釋制劑，在體內(nèi)經(jīng)酯酶緩慢釋放出具有活性的地塞米松而起到持久的消炎鎮(zhèn)痛作用。4mg的地塞米松棕櫚酸酯相當(dāng)于2.5mg地塞米松。由于其劑量小、不良反應(yīng)少，適用于慢性疼痛的治療。頸叢神經(jīng)阻滯治療用量為0.5～2ml(2-8mg)，重復(fù)使用應(yīng)間隔14d。

     頸叢神經(jīng)阻滯療法用藥哪種組合效果最佳，目前還缺乏高質(zhì)量研究報告。

1．局麻藥毒性反應(yīng)

(1)原因 局麻藥誤入血管或單次劑量過大。頸部血運豐富，局麻藥容易吸收人血，當(dāng)單次注射局麻藥量過大時，血循環(huán)中局麻藥含量超過人體耐受而出現(xiàn)。頸深叢神經(jīng)阻滯針尖突破橫突前結(jié)節(jié)，容易刺人頸動脈，或刺人后結(jié)節(jié)過深誤人椎動脈，局麻藥人血。

(2)臨床表現(xiàn) 主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。早期或輕癥表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、惡心、心慌，嚴(yán)重時意識喪失、驚厥及血壓升高、心率增快進(jìn)而心跳、呼吸停止。意外注入椎動脈或頸動脈0.5ml的小量局麻藥會立即出現(xiàn)短暫的意識喪失、抽搐，或兩者皆有。局麻藥1ml注入椎動脈會出現(xiàn)可逆性的完全失明。

(3)處理輕度停止給藥、觀察，無需特殊處理，一般30min后癥狀減輕消失。椎動脈注入1ml內(nèi)者亦無需特殊處理。嚴(yán)重毒性反應(yīng)需鎮(zhèn)靜、呼吸支持、維持循環(huán)系統(tǒng)，直至心肺復(fù)蘇。

(4)預(yù)防熟悉解剖，避免局麻藥過量，注射過程中隨時回吸注射器。如果進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯治療時禁用顆粒型糖皮質(zhì)激素。

2．局麻藥誤入頸部蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔

(1)原因 穿刺時針頭未向骶尾部傾斜，滑過后結(jié)節(jié)后，刺人過深。

(2)臨床表現(xiàn)誤入頸部蛛網(wǎng)膜下腔表現(xiàn)頭頸部及上肢麻木，嚴(yán)重者意識消失、呼吸抑制或心跳驟停；誤人硬膜外腔產(chǎn)生高位硬膜外阻滯，導(dǎo)致上肢和胸部麻木無力，雙側(cè)膈肌麻痹，呼吸困難。

(3)處理 出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，觀察患者意識，立即行呼吸循環(huán)支持。硬膜外阻滯時需要維護(hù)呼吸功能。

(4)預(yù)防 頸深叢神經(jīng)阻滯針尖抵住后結(jié)節(jié)，稍后退再注藥；注藥時仔細(xì)回吸注射器，判斷有無腦脊液流出。

3．膈神經(jīng)阻滯 膈神經(jīng)阻滯多發(fā)生在頸深叢神經(jīng)阻滯，發(fā)生率超過60％。

(1)原因 膈神經(jīng)主要來自C4，頸深叢神經(jīng)阻滯C4。橫突注射局麻藥，直接麻痹膈神經(jīng)。手術(shù)單側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯由于使用的局麻藥濃度高，會發(fā)生膈肌偏癱。疼痛治療做頸深叢神經(jīng)阻滯時局麻藥濃度低，膈肌偏癱不明顯。

(2)臨床表現(xiàn) 大部分膈肌偏癱患者只有胸部沉重感。有的患者在10min內(nèi)，出現(xiàn)呼吸急促和雙側(cè)鼻塞、驚慌，脈搏血氧飽和度下降，聽診肺野清晰，輕微喘氣音。x線透視可確診膈肌輕度偏癱。

(3)處理安撫患者，采取坐位，給予鼻導(dǎo)管吸氧，同時予羥甲唑啉鼻腔噴霧劑以減輕鼻塞，急查動脈血氣分析并作床旁胸片檢查(可顯示膈肌抬高)。給予微量地西泮，分次劑量靜脈注射共5mg作為補(bǔ)充鎮(zhèn)靜，如不能緩解則考慮緊急氣管插管。

4．聲帶功能障礙(不完全性麻痹) 主要表現(xiàn)聲音嘶啞。頸淺叢神經(jīng)阻滯很少發(fā)生，頸深叢神經(jīng)阻滯引起聲音嘶啞高達(dá)55％～72％。

(1)原因 頸叢神經(jīng)阻滯時阻斷迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)而導(dǎo)致暫時性聲帶麻痹，且與局麻藥持續(xù)時間相對應(yīng)。因為喉返神經(jīng)在C6水平進(jìn)入喉部，推測是局麻藥向前擴(kuò)散至椎前筋膜的原因。

(2)臨床表現(xiàn)一側(cè)聲帶麻痹患者可無癥狀，或僅表現(xiàn)為聲音嘶啞，但若出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹，則可立即出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘鳴、呼吸困難。聲音嘶啞伴有心跳加快，表明迷走神經(jīng)可能被阻滯。

(3)處理 對呼吸困難者應(yīng)適度鎮(zhèn)靜，必要時行氣管插管或喉罩置人，保持呼吸道通暢。拔管前先行纖維支氣管鏡評估患者自發(fā)呼吸，如雙側(cè)聲帶內(nèi)收并伴有中度聲門上水腫，則建議行氣管切開術(shù)乜引。聲音嘶啞一般是短暫的，隨著神經(jīng)阻滯作用消退而消除。

5．吞咽困難

發(fā)生率約12％，是一個無嚴(yán)重后果，但卻常見的不良反應(yīng)。頸叢神經(jīng)阻滯后吞咽困難被認(rèn)為是繼發(fā)第Ⅸ和第X腦神經(jīng)阻滯，或通過咽叢兩者同時阻滯。患者在背后或喉部有“豐滿”感。無需特殊處理，麻醉消退后這些癥狀消失。

6．霍納綜合征

發(fā)生率在20％-37％，其特征是在神經(jīng)阻滯的一側(cè)出現(xiàn)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、顏面部潮紅或無汗、鼻塞，眩暈或復(fù)視等。頸叢神經(jīng)阻滯時局麻藥注入橫突的前結(jié)節(jié)，阻斷了頸中交感神經(jīng)節(jié)。多數(shù)僅表現(xiàn)為結(jié)膜充血、瞳孔縮小和鼻塞。

7．頸動脈鞘受壓

頸動脈鞘受壓是由于在橫突前或頸中間通路注射大劑量局麻藥所致，可能阻礙大腦的血液供應(yīng)。已有頸動脈狹窄患者這種可能性更大。

8．臂叢神經(jīng)阻

頸深叢神經(jīng)阻滯時C4橫突注藥，局麻藥在由前斜角肌、中斜角肌與頸C2、C3和C4神經(jīng)根圍成的筋膜室內(nèi)向下流動，形成臂叢神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)一過性上肢麻痹。

9．副神經(jīng)麻痹

表現(xiàn)為鎖骨下/胸骨區(qū)域不對稱，胸肌三角肌溝出現(xiàn)淺凹或深窩，當(dāng)肩部抬高時尤為明顯，因此鎖骨也顯得比對側(cè)更清晰。

10．其他并發(fā)癥

頸叢阻滯時可出現(xiàn)咳嗽(發(fā)生率20％)、一過性面神經(jīng)麻痹(發(fā)生率13％)、頸部血管損傷、血腫(發(fā)生率8％)、誤穿胸膜導(dǎo)致的氣胸或血胸(發(fā)生率4％)等；前兩種對患者無嚴(yán)重影響，血腫、氣胸或血胸在頸叢神經(jīng)阻滯很少發(fā)生，多半屬于操作不熟練，造成組織副損傷。

1．熟悉相關(guān)解剖知識并接受專門技能培訓(xùn)。

2．阻滯前開放靜脈通道，做好監(jiān)測和急救設(shè)備準(zhǔn)備。

3．阻滯過程中應(yīng)注意和患者保持溝通，了解其精神狀態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理意外情況。

4．頸淺叢神經(jīng)阻滯與頸淺、深叢聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異(推薦等級IA)，但雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯較雙側(cè)頸淺、深叢聯(lián)合阻滯更安全，頸淺叢神經(jīng)阻滯和/或頸中間叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好也更安全(證據(jù)等級IA)。

5．與頸深叢神經(jīng)阻滯相比，頸中間叢神經(jīng)阻滯操作時間短，創(chuàng)傷小，患者依從性和舒適性更好，不易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯、霍納綜合征或呼吸困難等并發(fā)癥；頸中間叢神經(jīng)阻滯同側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯引起的暫時性發(fā)音困難通常沒有臨床意義，但雙側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)或舌下神經(jīng)阻斷可導(dǎo)致致命的氣道阻塞。

6．頸中間叢神經(jīng)阻滯與頸動脈旁局麻藥浸潤聯(lián)合使用時，應(yīng)避免聯(lián)合雙側(cè)頸動脈旁局麻藥浸潤以免出現(xiàn)致命腦供血不足；超聲引導(dǎo)下頸中間叢神經(jīng)阻滯時，建議針尖位于頸后間隙頸動脈鞘外，使用小容量局麻藥，緩慢注射并觀察其擴(kuò)散范圍，減少藥物向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散至頸動脈鞘協(xié)1(推薦等IA級)。

7．對慢性呼吸功能不全或一側(cè)聲帶麻痹者，慎用頸深叢神經(jīng)阻滯。既往存在對側(cè)迷走神經(jīng)(或喉返神經(jīng))或舌下神經(jīng)損傷的患者，即使單側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯也可導(dǎo)致全氣道梗阻(推薦等Ⅲc)。因此，不建議同時實施雙側(cè)頸中間叢神經(jīng)阻滯和頸深叢神經(jīng)阻滯；存在呼吸問題者不建議行頸深叢神經(jīng)阻滯。